军队中小医院如何做好医保管理工作

朱 艳，冉崇福，刘亚红

随着国家医疗保障制度改革的进一步深入，医疗保险费用受到政策制约，风险加大。军队中小医院必须主动适应发展，采取一系列措施，建立自我管理、自我约束的机制，有效控制并降低风险，医院的每一名医务人员要积极参与到医保的管理上来，确保医保工作安全平稳运行。

1 形势分析

我国医保制度改革经过20 年的实践，已基本实现全民医保，进入一个新的发展阶段，到2013 年，城镇职工、城乡、新农合参保人数达13 亿，覆盖率达到95%以上［1］。近年来，医保基金的有限性与医疗需求相对的无限性之间的供需矛盾开始日益凸显。今年，医疗保险基金总量控制在全国推行，从“照单全收”到“总额控制”，医保基金面临严峻的形势。军队中小医院受编制限制，规模小任务重，既承担着平战时的部队官兵和老干部的卫勤保障，又服务于地方广大群众。为保障部队需求，完成好各项军事任务，医院收入的一部分必须依赖于医保基金，在当前医保基金“总额控制”以及医疗费用上涨、过度医疗、不合理收费等矛盾和现象的影响下，对军队中小医院的建设发展提出了新的挑战和要求［2］。如何坚持姓军为兵的服务宗旨，同时又规避风险，防止医疗行为导致的医保基金收入不平衡，合理控制费用增长是当前急需解决的问题。

2 办法措施

2.1 更新服务理念 要主动适应市场的发展，医保基金不是”唐僧肉”，维护医保政策和医保基金的正常运转,是每一个医务工作者义不容辞的职责［3］。一是成立医院医保管理委员会，主要领导挂帅，各科室、部门负责人为成员，明确职责，制定医院医保管理总体目标、方案和计划，并根据需要进行调整和修订；二是要有高素质的医保管理人员，实时把握好政策变化和政策要点，做好与医保管理机构和病人的沟通交流，发挥法官作用严格把关，确保患者、医院和医保管理机构三方利益；三是定期组织医保规章制度培训，认真学习领会医保政策和法律法规。特别是临床医务人员要认真学习，吃透精神，既要提高医疗质量、保证医疗安全，又要控制医疗费用，用好有限的医保基金，维护患者利益，保证医院效益。

2.2 健全管理制度 一是建立健全规章制度，结合医院具体实际，建立一套切实可行、行之有效的医保管理考核办法和制度，明确考核内容、部门职责、具体流程和方法，力求规范简便，便于操作，包括奖惩及费用控制管理，建立完善适应支付制度改革的内控制度。二是严格执行医保目录和考核标准，防止科室有变通、分解和串换目录的现象发生，避免被医保管理部门扣罚款。特别是医保药品、诊疗目录、材料目录以及各项考核标准是控制基金支出风险的重要手段，用标准来规范医务人员的行为［4］。每年初，医院要根据当地医保管理部门下达的指标，对科室核定费用控制考核指标，包括次均住院费用、平均住院天数、药品比例等。医保办每月进行汇总分析，通报全院。三是规范诊疗行为和方式，注重优化临床路径和病种质量控制管理，把医保病人的药占比、次均费用、平均住院日纳入综合目标管理体系。采取动态考核机制，实时监控各科室对医保病人的治疗，严管出入院环节。

2.3 加强费用监控 既要为患者提供较好的服务，又要使医疗收入不断增长，如何找到两者间的平衡点是医保工作的重要内容。一是控制医保费用支出，降低医疗成本，特别是要合理控制过度医疗，对患者诊疗过程中的费用发生情况进行监督检查，指导医务人员合理合法增加收入，对不合理的收费、分解收费等结算时坚决予以剔除，对每天出院的患者必须进行病历审核，一但发现不合理，拒付的款项由主管科室来承担，引导医生由“过度医疗、过度用药、过度服务”向“合理医疗、合理用药、合理服务”转变［5］。二是做好医保费用结算管理工作。医保费用结算和账目管理逐步成为医保管理工作的重要组成部分，能否及时、足额得到医保基金的拨付，取决于医保管理人员的责任心。医保费用要单独建帐、越细越好，多元化、复合式的结算办法，可增强医保基金抗风险能力。三是对新开展的新业务新技术，及时上报审批，严格执行目录库，减少不必要违规扣款。

3 几点建议

3.1 准确把握服务方向 军队中小医院自身要定好位，要坚持“姓军为兵”服务宗旨和方向，强化军人的使命意识，主动服务于地方广大群众，主动与国家医改相适应。在与地方医改融合的的过程中，要树立基金风险防范意识，研究并合理利用政策，深入细致地把这件涉及民众切身利益的事情办实办好。

3.2 加大信息系统的支持力度 工作效率的提高，要依赖“信息化”。一是要进一步拓展“军卫一号”功能，利用“军卫一号”对医保患者的综合信息实时监控，与地方医保机构信息系统形成完整的数据对接。二是建设好医院医保信息网络，实行规范化标准化管理，高标准完成数据收集与维护，准确及时的约束不合理医疗行为。

3.3 建立医保基金监管机制 为使医院医保工作更加科学化、制度化应建立医保基金监管机制。一是从卫生技术人员中挑选有良好业务能力和执业品德的医务工作者，实施医疗质量鉴定管理，对医疗行为进行“会诊”，特别是重大医保违规情况的鉴定。二是从源头上预防医保违规行为的发生，推行医疗保险执业医师管理制度。

［1］李蕊.军队医院医保管理的探索［J］.解放军医院管理，2009，16（11）：1044-1046.

［2］葛宝金，郑溪水，莫群.国家医改对军队卫勤保障的影响分析［J］.解放军医院管理，2009，16（11）1040-1041.

［3］张霄峰，刘家邦，李向阳.借总额控制保基金平衡［J］.中国社会保障，2013，（2）：74.

［4］朱频.医院超“控制指标”的尴尬［J］.中国社会保障,2013,（8）：75.

［5］胡庆华，胡鎠.医保基金拒付风险預控管理实践［J］.解放军医院管理，2012，19（6）：536-538.