2例误诊为重症急性胰腺炎的病例报告

刘 鹏，赵铁军

1 病例报告

病例1：患者女性，43岁，因上腹胀痛伴全身皮肤及巩膜黄染20 天于院外治疗无效转入我院。查体：双肺散在湿啰音，全身皮肤及巩膜黄染，左侧颈部可扪及肿大淋巴结3 粒，最大约1.5cm×2.1cm，质韧、压痛、移动性差、皮温不高；腹膨隆，无腹壁静脉曲张及瘢痕，无胃肠型及蠕动波；腹壁张力高，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，未扪及腹部包块；肝肾区无叩击痛，移动性浊音（+），振水音（+）；可闻及低调持续肠鸣音1～3次/分；双下肢无水肿。超声示：胆囊结石，胆总管上段扩张，内径约1.1cm；主胰管扩张，内径约0.6cm；盆腔积液；MRCP 示：胰腺炎改变，胰头形态异常，肿瘤可能性大，伴左肾上腺结节，皮下及肌肉多发结节。入院全身PET-CT 提示：左下肺占位伴FDG代谢异常增高，考虑周围型肺癌，伴全身多处转移，胰腺炎改变，血淀粉酶：436.5U/L，尿淀粉酶：959.2U/L，CA19-9：519.61U/L。予以抑制胰酶活性、抗炎、抑制胰腺分泌、抑酸、静脉营养、腹腔积液穿刺置管引流等对症及支持治疗［1-2］。诊断明确后，控制症状后转肿瘤科继续治疗。

病例2：患者女性，44岁，因腹部胀痛伴肛门停止排气排便1 周入院。心电监护示：血压80/39mmHg、HR 149 次/分、体温36.6℃、呼吸45 次/分，查体：神志淡漠，精神差，四肢湿冷，双肺可闻及散在湿啰音；腹部膨隆，无静脉曲张、胃肠型、蠕动波，全腹张力高，压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，未触及包块；肝肾区无叩击痛，移动性浊音（+），未闻及肠鸣音，双下肢无水肿。外院CT示：胰头肿胀，胸腹腔积液。查血示：白蛋白23.8g/L，血清淀粉酶1911.7U/L，尿淀粉酶9167.4U/L，白细胞2500/ml，血气示：PO256 mmHg，氧饱和度87.0%，BE-7.6mmol/L。入院给予重症监护、气管插管、颈内静脉置管扩容、抗炎、抑制胰酶活性、抑制胰腺分泌、抑酸、纠正酸碱及电解质等对症及支持治疗，于入院行床旁超声引导下腹腔积液穿刺，穿刺液为浑浊黏稠液体，带粪臭味，急诊增强CT结果显示：气腹，胰腺肿大，腹腔积液，胸腔积液。随即安排急诊手术行剖腹探查，术中发现全腹腔脓性积液、有粪渣、腹膜和肠壁及系膜大量脓苔，冲洗腹腔、探查发现横结肠穿孔，未见确切肿瘤组织，胰腺轻度水肿，反复多次清洗腹腔后，行“横结肠部分切除+近端造瘘+远端封闭”，术后活检未提示肿瘤及溃疡，术后恢复后经造瘘口及肛门肠镜均无异常发现，经41 天救治后康复出院。

2 讨论

流行病调查认为，胰腺炎发病率近年来呈上升趋势，重症急性胰腺炎发生率也有上升趋势，根据2012修正的亚特兰大诊断标准及评分表对胰腺炎进行诊断及分型，临床诊断主要为：（1）入院72 小时内增强CT；（2）临床症状；（3）3 倍于正常上限的血清淀粉酶［3］。胰腺炎主要临床症状为上腹部的疼痛、恶心、呕吐、肛门停止排气排便，对于继发于其他疾病的胰腺炎，往往也以胰腺炎体征表现较为显著，容易忽略其原发疾病的体征及临床表现。胰腺炎治疗目前主要以保守治疗及微创外科治疗手段为主，不主张早期开腹手术。但合并其他疾病，要在治疗胰腺炎的同时积极处理原发病。

本2例患者均以重症急性胰腺炎收治入科，结合其腹部体征、血清及尿淀粉酶、增强CT表现均诊断胰腺炎成立，虽然有着较高的CT 评分、RANSON 评分和APACHEⅡ评分，腹腔内压力也较高，没经过综合的检查，给临床工作者的第一印象即考虑为重症急性胰腺炎，但诊断为重症急性胰腺炎尚不成立，因为病人腹胀、腹水原因不是由胰腺炎本身引起的，而是由原发疾病引起的，且增强CT 未发现胰腺坏死。由于其原发疾病也可导致类似的腹部体征、血清学结果及CT 表现。故早期对患者的处理及入院查体不能忽视，在有异常发现时，应尽早安排相关检查排查，经综合分析确诊原发疾病，避免误诊并做到有效的处理原发疾病。

［1］Rupjyoti Talukdar,Santhi Swaroop Vege.Early Management of Severe Acute Pancreatitis［J］.Curr Gastroenterol Rep,2011,13：123-130.

［2］Benjamin P.T.Loveday,Jeremy I.Rossaak,Anubhav Mittal,et al.Survey of trends in minimally invasive intervention for necrotizing pancreatitis［J］.ANZ Journal of Surgery，2011,81：56-64.

［3］T.L.Bollen,H.C.van Santvoort,M.G.Besselink,et al.The Atlanta Classi fi cation of acute pancreatitis revisited［J］.British Journal of Surgery,2008,95：6-21.