双镜联合序贯治疗胆囊结石合并胆总管结石36例

杨位轩 万元春 郭云虎 张华国

双镜联合序贯治疗胆囊结石合并胆总管结石36例

杨位轩1万元春1郭云虎2张华国2

目的探讨十二指肠镜联合腹腔镜序贯治疗胆囊结石合并胆总管结石的可行性遥方法2013年5月至2014年6月袁对36例胆囊结石合并胆总管结石的患者采用双镜序贯治疗遥逆行胆胰管造影(ERCP)采用或不采用乳头括约肌切开(EST)、球囊扩张(EPBD)后取石袁然后放置鼻胆管引流(ENBD)遥术后若无并发胰腺炎袁第2~3天在手术室全身麻醉下行腹腔镜胆囊切除术(LC)袁随后观察疗效和并发症发生情况遥结果34例患者均成功完成ERCP和LC操作袁1例结石嵌顿胆总管下端袁插管不成功转外科手术治疗遥1例乳头处肠穿孔袁外科手术修补遥4例术中少许渗血袁给予球囊压迫止血袁无继续出血遥1例并发胰腺炎袁给予保守治疗胰腺炎控制后行LC治疗遥无术后迟发性出血、胆瘘发生遥术后第2天流质袁第3天出院遥平均住院时间短7.8 d遥术后随访12个月期间行腹部B超或MRCP检查袁均未发现胆总管残留结石、再生结石、胆道狭窄遥结论序贯完成ERCP和LC是安全可行的袁具有住院时间短、并发症少、创伤小、胃肠功能恢复快等优点。

内镜下乳头扩约肌切开取石曰胰胆管造影曰胆囊切除术曰胆囊结石曰胆总管结石

胆石症是我国的常见病遥临床上治疗胆囊结石合并胆总管结石有多种方法袁传统的方法为开腹或腹腔镜胆囊切除、胆道镜胆总管切开取石、T管引流术遥这两种手术创伤大、住院及摆放T管时间长袁影响患者生活质量、消化功能袁增加病期不适时间、并发症发生率较高等缺点遥随着十二指肠镜的快速发展袁目前我院常规采用双镜序贯治疗胆囊结石合并胆总管结石袁成功率可达94%~97%袁临床效果满意袁报道如下。

资料与方法

一、临床资料

2013年5月至2014年6月袁36例胆囊结石合并胆总管结石患者进行双镜序贯治疗袁其中男17例袁女19例袁年龄21~82岁袁平均年龄63岁遥患者均无手术禁忌症遥25例有右上腹或中上腹疼痛病史袁4例有胰腺炎发作史遥1怨例丙氨酸转氨酶、碱性磷酸酶、总胆红素及直接胆红素有不同程度的升高遥31例伴有不同程度的肝内外胆管扩张遥术前均CT或磁共振胰胆管造影(MRCP)确诊为胆囊结石合并胆总管结石袁其中胆总管单发结石12例袁多发结石或伴有泥沙样结石24例遥最大结石直径1.3 cm。

二、治疗方法

1.十二指肠镜

患者采取俯卧位袁经口将十二指肠镜送至十二指肠降段袁找到十二指肠乳头袁插管注入50%碘海醇造影剂确诊胆总管结石遥<10mm胆总管结石袁经内镜活检孔插入切开刀袁行Oddis括约肌切开0.5 cm左右(年龄较小的患者采取直接球囊扩张袁不切开乳头)袁退出切开刀保留导丝袁沿导丝插入扩张球囊导管达乳头内袁使气囊中部恰好在狭窄区袁从扩张球囊导管内注人空气达5~8个大气压袁扩张2~3min遥>10 mm胆总管结石采用括约肌切开1.0 cm左右袁伴有胆总管下端狭窄的给予同上方法球囊扩张遥插入取石网篮袁在X线监视下套取结石至十二指肠遥胆总管结石较大无法直接取出时袁先以碎石网篮粉碎后再分次取出遥所有患者在取石网篮取石后袁均用取石球囊清理胆道遥X线监视下胆总管结石取尽为止遥取石完成后再次注入造影剂观察是否有结石残留遥取石后病例均常规ENBD遥术后使用生长抑素、抗生素袁术后分别于3、24 h检查血常规、血淀粉酶袁如无明显异常袁无腹痛情况袁停止抗生素、生长抑素遥对于继发胰腺炎袁继续使用遥术后进行观察生命体征和并发症情况。

2.LC术

在十二指肠镜治疗后2~3 d袁无继发胰腺炎遥在全麻腹腔镜下行常规LC术袁LC术常规采用三孔法遥患者取仰卧位袁摆放好体位后袁在脐上缘或脐下缘作一长约10~15mm的弧形切口袁建立气腹袁腹内气压保持在12~15mmHg曰切除胆囊后袁关闭各切口遥观察疗效及并发症。

结果

本组34例胆囊结石合并胆总管结石患者双镜序贯治疗手术均成功遥另外2例不成功袁其中1例结石嵌顿胆总管下端袁插导丝不成功转外科手术治疗袁1例乳头处肠穿孔袁外科手术修补遥ERCP用时28~69m in袁平均36m in遥术后7例血淀粉酶一过性升高袁未作特殊处理袁淀粉酶自然恢复正常遥1例有血淀粉酶、白细胞升高袁上腹部疼痛袁继发胰腺炎袁经生长抑素、抗生素、禁食、ENBD等治疗恢复正常遥LC用时20~78min袁平均32min曰平均住院时间7.8 d袁术中术后未发生大出血、重症胰腺炎、胆瘘等严重的并发症遥鼻胆引流管视腹部体征及血淀粉酶情况拔除袁平均放置时间2.3 d遥术后胃肠功能恢复时间为1~4 d袁平均1.7 d遥术后住院时间2~8 d袁平均3.3 d遥术后随访12月袁随访期间行腹部B或MRI检查袁均未发现胆总管残留结石、再生结石、胆管狭窄。

讨论

胆囊结石合并胆总管结石发生率为10%~20%遥传统开腹手术虽然疗效确切袁但创伤大袁恢复慢遥腹腔镜行胆囊切除、胆总管切开取石和T管引流的方法袁胆囊切除、胆总管取石一次完成袁解决了胆道引流和胆道减压的问题袁但T管引流影响患者生活质量、消化功能袁而且可能引起术后水和电解质紊乱、酸碱平衡失调以及不慎脱出和拔除后胆漏、胆道变形、结石再生等一系列并发症袁微创优势不明显[1]遥并且上述两种方法破坏了胆道的完整性袁易造成胆管狭窄、胆道感染遥传统的胆囊切除联合胆总管探查、T管引流手术已经不能满足现代微创手术的需求袁ERCP+EST+LC不切开胆总管.保持胆道完整性、创伤少、恢复快、住院时间短袁胃肠功能恢复快袁术后生活质量高等优势袁能有效地预防LC术后并发症、减少二次手术率、提高LC成功率均具有重要意义袁是目前对胆囊结石合并胆总管结石病人首选的治疗手段袁越来越广泛地应用于胆石症的外科治疗[2-4]遥充分术前评估病情及对可能出现的情况给予预处理袁有助于提高治疗成功率袁减少并发症的发生率。

本组34例患者均行ERCP联合LC成功完成了胆囊切除和胆总管结石取石袁效果确切遥ERCP+EST取石后袁最常见的并发症有胰腺炎、高淀粉酶血症、出血、穿孔和胆道感染等[5]遥本组7例高淀粉酶血症经对症处理及鼻胆管引流后多能很快缓解袁不影响安排LC的时间袁1例继发胰腺炎经保守治疗3 d后袁症状消失袁及时LC术袁术后未再发胰腺炎遥其余26例患者整个治疗过程顺利袁未出现并发症遥我们研究发现袁<1 cm的胆总管结石袁乳头小切开袁胆道球囊扩张后既能顺利取出结石袁又保护了部分乳头括约肌功能袁防止术后返流袁同时还可减少出血和穿孔的发生遥EST术后常规放置鼻胆引流管袁具有减轻胆道压力袁预防术后胰腺炎、穿孔以及胆道感染的作用遥有关ERCP和LC应用的顺序问题尚有争议[6]遥我们对于此类患者治疗采用先ERCP+EST袁后行LC袁考虑—因院淤十二指肠镜对胆总管结石的处理袁通过切开括约肌袁用取石网、取石球囊等方法袁基本能取尽胆总管结石袁且可重复多次遥于对胆总管下端狭窄、嵌顿性结石采用十二指肠镜治疗袁症状改善迅速曰对胆管化脓性感染严重病人袁采用放置胆道支架或ENBD袁起到了胆道外引流作用袁能迅速减轻症状袁给LC创造了有利时机遥盂对高龄、基础疾病多胆石症患者袁采用开腹手术袁风险大、并发症发生率高袁而采用十二指肠镜治疗方法袁因其创伤小、并发症少、患者住院时间短袁使部分—本不能胜任手术的病人得到了治疗遥榆ERCP如不成功袁还有外科手术补救的方法袁减少纠纷发生率遥而先行LC后ERCP袁则对ERCP手术成功的要求更高袁一旦不成功袁还要再次手术、摆放T管袁增加患者治疗风险及纠纷发生率遥ERCP取石联合LC序贯治疗胆囊结石合并胆总管结石袁两种微创手术一次住院期间完成袁不开刀袁不改变解剖结构袁创伤小、痛苦小、成功率高、并发症少、恢复快曰术后无需T管引流袁住院时间短袁最大程度的减轻了患者病期的痛苦遥通过对这36例患者的术后观察袁尽管2例ERCP操作不成功袁但经及时外科手术补救袁均达痊愈出院遥其余患者均顺利出院遥可以看出该方法治疗胆囊结石合并胆总管结石效果满意遥若ERCP术者有熟练的操作水平袁丰富的临床经验袁配合肝胆外科行LC术序贯治疗胆囊结石合并胆总管结石的这种微创方法是安全可行的袁能最大限度减少病人痛苦袁缩短住院时间袁减少并发症袁充分体现微创治疗的优势袁值得临床推广。

1黄永德,胡团敏,张成华,等.ERCP联合LC治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床价.现代消化及介入诊疗,2011,16(5):332-333.

2 W illiams EJ,Green J,Beckingham I,eta1.Guidelines on theman—agementof common bile ductstones(CBDS).Gut,2008,57(7):l004-1021.

3郑元超,夏焱,黄明,等.腹腔镜与内镜联合治疗胆囊及胆总管结石的临床研究.国际外科学杂志,2009,36(9):591-594.

4侯宝华,崔鹏,陈盛,等.不同微创方法治疗胆囊结石合并胆总管结石的疗效比较.实用医学杂志,2013,29(23):3887-3889.

5 Alhamdani A,Mahmud S,JameelM,et al.Primary closure of choledochotomy after emergency laparoscopic common bile duct exploration.Surg Endosc,2008,22(10):2190-2195.

6中华医学会外科学分会胆道外科学组.急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(20ll版).中华消化外科杂志,20ll,10(1):9-13.

院2014-06-24)

(本文编辑院徐智民)

DOI院10.3969/j.issn.1672-2159.2014.05.018

院223300江苏省淮安市淮阴医院1消化内科曰2肝胆外科