共病多重用药的对策

钟 华，戚 龙，吴正蓉，董碧蓉

(1.成都医学院第一附属医院，四川 成都 610500；2.四川大学华西医院老年医学中心，四川 成都 610041)

老年人共病已成为普遍现象，常常需要多重用药。现将老年人共病多重用药的对策综述如下。

1 共病与多重用药的概念

1.1 共病的概念 增龄引起的器官老化与功能衰退决定了老年多重疾病的高患病率，简称共病。老年共病是指2种或2种以上慢性病(如高血压、糖尿病、冠心病等)、老年综合征和(或)老年问题(如抑郁、老年痴呆、尿失禁、衰弱、营养不良等)共存于同一老年人。共病之间可以有相互联系，也可以是互相平行而互不关联的。据估计，老年人有多重疾病的比例在55%～98%[1]，在80岁及以上患者中共病占80%。在老年、女性、社会经济地位低下的人群发生这些问题的机会最高。

1.2 多重用药的概念 多重用药 (Polypharmacy)系指患者同时使用5种及以上的药物治疗，多由于共病所致。人们对其临床相关预后如功能和认知衰退、生活质量、不良事件、死亡率等的影响程度还知之甚少，主要原因是对这些人群缺乏良好设计的临床随机试验研究，从而使得相关的证据资料受限。大多数临床研究项目仍然把重点放在以疾病为导向的方法(the disease-oriented approach)上，并不考虑老年患者健康与社会关系的复杂性和重叠性[2]。

2 老年共病带来的危害

2.1 增加医疗资源的使用 美国数据显示，有1种慢性病的老人平均每年医疗花销为211美元，而有≥4种慢性病的老人平均每年花销可达13 973美元；美国2001年医疗保险的数据也显示，≥3种慢性病的人群花掉了整个医保费用的90%。

2.2 对老年人群健康的影响 共病老年人发生不良事件和死亡率的风险显著增加，功能状态下降，生活质量下降。

2.3 对医疗的影响 共病不仅使医疗决策变得复杂和困难，而且共病老年人往往要去多个专科就诊。在现有专科诊治模式下，经常会造成多重用药、治疗不连续、过度医疗等医源性问题。

3 共病处理的困境和挑战

目前，共病处理的困境和挑战主要有：①各种慢性病的诊疗有各自的诊疗指南，制定单病种诊疗指南所依据的临床研究往往没有考虑到共病、高龄(>75岁)。因此，在依据单病种指南来处理共病老年人时，其作用是有限的，会使临床医师觉得力不从心。②依照单病种指南制定的医疗方案，对于疾病而言可能是较好的方案，但是对于老年人整体而言，却未必是好的选择。③临床管理困难而复杂,有效的临床实践资料不足，干预的有效证据不多，是当前临床实践指南的局限性。④医生的决策与患者意愿可能发生冲突，由于长期以来医生是以疾病为中心的，而随着老龄化到来，老年人群在多种慢性疾病同时，还有很多老年常见问题，老年人可能更需要医生处理影响其功能和生活质量的这些常见问题，而非疾病本身，尤其对脆弱老人和80岁以上老人仅处理疾病并不能促进老年人的生活品质。⑤研究显示，对老年共病处理需要多学科团队，但实际上相关专家的支持与协作不够，社保对高质量照料的补偿也不够。

4 共病多重用药的应对策略

4.1 考虑患者本人的愿望 共病的老年患者往往同时有很多医疗问题需要处理，虽然临床医生会根据患者的情况来决定哪些问题需要优先处理，但是在同时有多个问题可以选择的情况下、或不同治疗方案之间有矛盾或不同治疗方案会导致不同的结局。这些情况下，尊重患者意愿就是非常必要的。只有符合患者愿望的医疗方案才会得到患者的认可。最近研究发现，接近80%的老年人认为，维持良好的生活质量和生活的独立性是最重要的健康目标[3]。因此，临床实践中必须根据老年人不同需求对其健康状况实施更加全面的照护，预防和处理影响老年人功能的老年综合征(跌倒、尿失禁、体位性低血压、谵妄和抑郁等)，管理慢性疼痛、失能和认知水平的衰退，进行以减少再住院为目标的干预[4]。

4.2 处理老年综合征 要让共病老年人获益，很重要的一点就是识别和处理那些对老人生活质量有影响的问题，对于这些问题的处理可以很直观地改善患者的症状(也是患者主要的就医诉求)。这些问题大多属于老年综合征和(或)老年问题的范畴而非某种慢性病，比如营养不良、体力活动下降、睡眠障碍、记忆障碍、便秘甚至社会支持及照顾问题等，优先处理这些问题，可以很快就看到干预效果，改善老年人的生活质量。

4.3 注意医疗连续性 共病的老年人往往会就诊于多个专科，经常会在不同医疗机构的数个门诊、病房、急诊就诊，很容易发生医疗不连续，包括治疗的重复、冲突、不衔接等，也容易发生多重用药和过度检查，造成医源性伤害。因此，在处理共病的老年患者时，需要考虑转诊医疗( transitionalcare)的内容，确保医护照料无缝隙衔接，确保医疗连续性。

4.4 做“减法”而不是“加法” 每一次住院治疗、每一个治疗措施和开出的药品，都有可能对患者造成潜在的医源性损害，对于共病的老年患者，这种风险更高，尤其是对于那些功能状态较差、预期寿命不长的共病老人，过多的医疗干预未必能使老年人获益。共病老年人的多重用药很常见，进行适当的“减法”、避免不合理用药可以有效地解决多重用药问题。AGS(美国老年医学会)在2012年发布了新修订版BEERS标准(老年人潜在不适当用药的标准)，可以作为老年人用药的参考指导。

4.5 提高老年科医师对共病与多重用药的认识 内科各专科缺乏系统措施把年龄相关的复杂合并症整合到日常的临床决策中，而老年科医师通过培训后，采取综合措施处理多重疾病会变得轻车熟路。老年科医师应以团队为模式，精通各种照料的标准并整合后引入到老年共病管理中，提高综合评估技能。综合评估不只是对疾病的评估，还应包括功能、认知、行为、营养和社会背景等问题[5]。

4.6 全过程与长时程的用药监控 在共病管理过程中，不应该把药物视为单一个点(single point)，患者的情况随着不同阶段在不断改变，药物的获益与伤害是一个动态过程，应该进行全过程、长时程的持续监控、有效管理、定期再评估。

4.7 严格用药评估，防止不当用药 要缜密地反复思考哪些药物确实需要，而哪些药物应该停用。优先选用和停止使用的理由要做好书面记录[6]。为了在日常工作中实施这些措施，医师可以选择性使用一些工具，或牢记一些简单的提示：①药物严格评估应该是全面的，包括治疗史和体格检查等；②根据药物适应证、剂量、获益-风险比、获益预期时间、患者依从性、不良药物反应、药-药或药-疾病相互作用的风险程度、功能与认知状态以及对生活质量的影响等，对全部药物的适宜性与合理性进行审查；③识别与停用潜在不恰当的用药；④终止治疗计划应向其他医生说明与讨论(也应告知全科医师)，并且同患者和(或)其照料者沟通；⑤治疗终止后要随访观察获益或有害的结果。

4.8 恰当停药与行为干预相结合 当生活方式改变以及行为干预能够替代药物治疗时，停药是恰当的。优先选用非药物干预作为初始治疗在许多慢性疾病是有证据基础的 (如糖尿病、高脂血症、高血压、关节炎、失眠、抑郁和背痛等)。因此，应该在适当的时候积极而有效地推荐戒烟、改变饮食习惯、运动锻炼、物理治疗和心理疗法。

4.9 考虑预后 慢性病从开始干预到能够让患者获益，需要观察一段时间才能看出效果。对于共病老年人的医学干预，很重要的一点就是要考虑老年患者的预期寿命，从而大致判断所做的干预能否最终让其获益。如果患者的预期寿命不长，不足以从干预措施中获益，则失去了干预的意义。例如，对结肠癌、乳腺癌等肿瘤的筛查项目，均要求筛查对象有一定的预期寿命。结合本地区的人均寿命水平和老年人的具体健康情况，可以大致估算其预期寿命。国外也发展了一些预后评估工具，结合患者有无明确能短期影响其寿命的疾病，如心衰、肿瘤等以及基本功能状态等指标，对一定时期内的死亡率可做出估测。

4.10 与患者沟通，调整干预方案，确保方案的实施 确定了最终的干预方案后，应该与老年患者和(或)其照顾者进行沟通，确保这个方案能够被老人接受，能够实施。有效的沟通不能只是简单告诉老人去做什么，只有让其明确了治疗目的、意义及可能出现的问题，才会有较好的依从性；对于认知功能下降的老人，还要考虑其执行力、是否需要人监督和帮助等。在制订干预方案时，还要考虑到可行性，例如，对糖尿病合并骨关节炎的老人，要考虑到骨关节炎对运动功能的限制，需

要康复医师参与，给出可行的运动指导。依据老年患者的具体情况制订个体化的方案，这样才能被接受，从而得到有效的实施。

5 结 语

对老年人共病的处理，其原则和策略应遵循老年医学的概念和宗旨，强调以患者为中心，进行个体化的诊疗；所关注的不是对某个或几个“疾病”的诊治，也不是简单地把对各个疾病的治疗“叠加”起来，应该采取多种途径、多领域整合、多系统全面考虑，根据老年人机体的变化、功能与认知的损害、共病和多重用药、心理因素、社会经济问题以及个人意愿等[7]，个体化制定策略，达到更合理与稳健的药物处方，其最终目标是为了能够让老年人获益，能够改善老年人的功能状态和生活质量。

参考文献：

[1]Marengoni A，Angleman S，Melis R，et al.Aging with multimorbidity:A systematic review of the literature[J].Ageing Res Rev，2011，10(4):430-439.

[2]Scott IA，Guyatt GH.Cautionary tales in the interpretation of clinical studies involving older persons[J].Arch Intern Med，2010，170(7):587-595.

[3]Fried TR，Tinetti ME，Ianone L，et al.Health outcome prioritization as a tool for decision making among older persons with multiple chronic conditions[J]. Arch Intern Med，2011，171(20):1854-1856.

[4]Steinman MA,Hanlon JT. Managing medications in clinically complex elderly[J]. JAMA，2010，304(14):1592-1601.

[5]Cho S，Lau SWJ，Tandon V，et al.Geriatric drug evaluation.Where are we now and where should we be in the future? [J].Arch Intern Med，2011，171(10):937-940.

[6]Loganathan M，Singh S，Franklin BD，et al. Interven-tions to optimise prescribing in care homes:systematic review[J].Age Ageing，2011，40(2):150-162.

[7]Alessandro Nobili1，Silvio Garattini，Pier Mannuccio Mannucci. Multiple diseases and polypharmacy in the elderly: challenges for the internist of the third millennium[J].Journal of Comorbidity，2011，1:28-44.