推进母乳喂养保障儿童健康

王丹华

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院儿科，北京100730

母乳喂养是为婴儿提供健康成长和发育所需营养的理想方式，是确保儿童健康和生存的最有效措施之一。2013年世界卫生组织发布全球卫生状况数据，每年约有700万5岁以下儿童死亡，而在5岁以下儿童死亡案例中至少三分之一的潜在死因是营养不良［1-2］。造成这一问题的原因是母乳喂养不足，饮食不当，以及缺乏高营养食物。营养不良与5岁以下儿童35%的疾病负担相关［2］。改善儿童生存状况、促进儿童健康成长，婴幼儿喂养是一个关键领域。婴幼儿喂养在生命最初2年尤为重要，在此阶段如能获得最佳营养，将有助于降低婴幼儿患病率和死亡率，减少日后罹患慢性疾病的风险，促使身心发育更加健康。但在全球范围内，6个月以内婴儿的纯母乳喂养率低于40%，而最佳母乳喂养加上补充喂养有助于预防营养不良的发生，且可挽救100多万儿童的生命［2］。因此，2002年世界卫生组织和联合国儿童基金会联合发布的《婴幼儿喂养全球战略》，就最佳婴幼儿喂养提出如下建议:生后1 h即开始母乳喂养;按需哺乳;最初6个月应纯母乳喂养;在6个月龄时增加有足够营养和安全的补充食品，同时继续母乳喂养至2岁或2岁以上［3］。

母乳喂养最佳时段及益处

近年来，对纯母乳喂养最佳时段的证据所进行的系统评价几乎每5年更新一次，最新的系统评价发表于2012年8月［4］。该系统评价共纳入23项观察性研究，其中11项来自发展中国家，12项来自发达国家，结果表明纯母乳喂养6个月的婴儿与纯母乳喂养3～4个月后进行混合喂养的婴儿相比具有以下优势:首先，婴儿罹患胃肠道感染的风险较低，发展中国家2项研究同时还表明可降低呼吸道感染的风险;分娩后母亲体重降低速度更快，月经周期恢复延迟。但湿疹、哮喘及其他变态反应性疾病的风险并未降低。没有研究证明6个月纯母乳喂养会对婴儿生长带来不利影响，也未发现对婴儿体重指数、认知和6.5岁时行为能力的益处。但在一些发展中国家看到纯母乳喂养6个月的婴儿铁元素含量有所降低，提示应注意母婴双方铁缺乏的风险。关于安慰奶嘴的使用是否会影响纯母乳喂养，有荟萃分析纳入3项符合标准的研究，观察1915例健康足月儿自出生至3～4个月，未发现安慰奶嘴对母乳喂养时间和比例的影响，但由于观察时间较短，对母乳喂养的长期影响尚证据不足［5］。

我国母乳喂养现状

目前我国6个月以内婴儿纯母乳喂养率只有27%左右，低于世界平均水平，距离《中国儿童发展纲要(2011—2020年)》中“6个月婴儿纯母乳喂养率达到50%”的目标［6］还有较大差距。影响我国母乳喂养的因素包括对母乳喂养的社会宣传和健康教育不够，从而使母乳喂养对母婴双方益处的公众知晓率不高或认识不充分;商家配方奶粉广告铺天盖地，而宣传母乳喂养的公益性广告则几乎没有。虽然国际上有《母乳代用品销售守则》，我国也有《母乳代用品管理办法》，但由于经济利益的驱动，并未很好地执行，反而将人们引入了配方奶喂养孩子更好的误区。目前，我国大多数产妇是第一次当母亲，缺乏母乳喂养的经验，无人指导可能会导致婴儿吸吮不良、产妇乳汁分泌减少，进而放弃哺乳。如果医护人员能够及时很好地指导产妇，就能更好地促进母乳喂养的普及。产妇在哺乳过程中会遇到各种难题和不便，如频繁哺乳影响休息、乳头皲裂、乳汁分泌不良等，这时需要得到家人的鼓励和专业人士的指导，而社区卫生中心应该发挥支持和指导作用。另外，产假不够长、工作环境不便哺乳，也是很多母亲放弃母乳喂养的原因。如适当延长产假至6个月或者在工作场所建立育婴室，则能起到母乳喂养的促进作用。

早产儿母乳喂养的重大意义

世界卫生组织于2012年5月发布了早产儿全球行动报告［7］，早产、窒息和感染性疾病始终是全球新生儿死亡的三大主要原因。有效的健康干预措施可避免三分之二早产儿死亡发生，而母乳喂养就是其中一项重要的干预手段。我国每年出生的早产儿占全球早产儿总数的十分之一以上，居世界上早产儿人数最多的国家第二位。关注早产儿健康已成为备受瞩目的医学和社会问题，呵护早产儿要从母乳喂养开始。早产母亲的乳汁如同宫内胎盘作用的延续，是赐予早产儿特殊的食物，其营养价值和生物学功能特别适合早产儿的生理需求。目前国内外学术组织均积极倡导在新生儿重症监护病房进行母乳喂养，以降低早产相关疾病，如喂养不耐受、坏死性小肠结肠炎、慢性肺疾病、早产儿视网膜病、生长和神经发育迟缓以及出院后再次入院等的发生率［8］。母乳喂养的保护机制在于母乳中含有其他哺乳类动物乳汁中缺乏的成分，如各种激素、生长因子、免疫活性成分、长链多不饱和脂肪酸、多种寡聚糖等，而这些成分具有促进胃肠功能成熟、调节免疫、抗感染、抗炎、抗氧化的作用。母乳中还含有多种未分化干细胞，可潜在影响早产儿远期健康［9］。迄今为止，已有大量证据显示早产母乳具有任何配方奶都无法替代的优势，并且其益处呈现出剂量与效应关系，即早产儿摄入母乳量越多获益越大。

美国新生儿协作网调查了1272例超低出生体重儿住院期间母乳喂养情况，记录生后14 d内母乳摄入量及14 d后坏死性小肠结肠炎发生率和病死率。结果发现母乳摄入量与未发生坏死性小肠结肠炎的存活率间存在剂量和效应关系，即母乳摄入越多，坏死性小肠结肠炎发生率越低，存活率越高［10］。Hylander等［11］观察212例住院期间极低出生体重儿，发现母乳组和配方乳组医院感染率分别为29.3%和47.2%，败血症/脑膜炎发生率分别为19.5%和32.6%;控制胎龄、机械通气时间和禁食时间影响因素后，母乳喂养作为独立的相关因素与医院感染呈负相关，与败血症/脑膜炎呈负相关。

Vohr等［12］对19个新生儿重症监护病房 (neonatal intensive care unit，NICU)1034例超低出生体重儿进行观察分析，研究母乳喂养对早产儿远期预后的影响，比较NICU住院期间及出院后母乳喂养和非母乳喂养早产儿至矫正18个月龄时体格生长、疾病发生率、再次入院率及神经发育的差别。结果显示，母乳喂养的早产儿在行为发育方面表现优异，智力发育指数 (mental development index，MDI)、心理运动发育指数 (psychomotor development index，PDI)、行为评定量表 (behavior rating scale，BRS)评分均高于非母乳喂养组，1岁前再住院率明显低于非母乳喂养组。且MDI、PDI、BRS评分与母乳喂养呈时间-剂量依赖关系，增加母乳量10 ml/(kg·d)，MDI增加0.53分，PDI增加0.63分、BRS增加0.82分;对母乳量小于喂养总量20%和大于喂养总量80%的早产儿进行比较，后者MDI增高13.1分、PDI增加8.8分。每天增加10%母乳量可以降低败血症发生率5%，降低再住院率6%。再住院率降低可能与很少发生严重感染及呼吸系统疾病有关，其根本在于母乳能增强早产儿免疫保护作用。该研究持续至早产儿矫正30个月龄，母乳喂养组贝利婴儿发育量表评分高，情绪调节能力佳，生长参数及脑瘫发生率两组间无差异;母乳喂养组1～2岁再次入院率降低5%，大于2岁则两组间无差异［13］。

与足月儿母乳喂养不同，在对早产儿实施母乳喂养的过程中会有许多困难以及来自各方面的压力。正确的引导方式和积极的支持策略对于帮助早产儿母亲建立信心、保证母乳喂养成功至关重要［8，14］。产科应在产前应对孕妇进行母乳喂养益处及有关实践的指导，产后关注哺乳问题，注意母亲用药的选择，指导母亲乳房护理，并及时挤出母乳;儿科应积极向家长介绍早产儿母乳喂养的益处，初乳的重要性，落实母乳喂养过程中的所有细节，使母乳得到最大程度的利用;产儿科医师、营养师等应对乳母进行膳食营养指导。在早产母婴暂时分离的情况下，指导母亲在产后6 h内开始吸奶，每天坚持吸奶6～8次，每次10～15 min，以保持泌乳量，学习母乳收集和保存方法等。提倡在各医疗单位建立母乳喂养咨询室，由专业咨询师对医护人员和孕产妇进行母乳喂养宣教，建立母乳收集、保存、喂养、质量管理等一系列规章制度，保证早产儿母乳喂养的顺利实施。国外倡导，NICU袋鼠式护理可减轻母亲心理压力，并通过原始自然的母婴亲密接触增强母婴间的生理心理反馈，以增加泌乳量，延长泌乳期。在早产儿喂养策略理念方面，是否在NICU积极倡导母乳喂养是我国与发达国家最大的差距所在，也是目前我国NICU工作的薄弱环节之一。国内绝大多数NICU没有母乳库，医护人员对母乳安全卫生的担心及缺乏母乳强化剂等是早产儿母乳喂养的障碍。

世界卫生组织曾于2011年发布了低-中等收入国家低出生体重儿喂养指南［15］，我国卫生部与联合国儿童基金会于2012年也拟定了特殊情况下母乳喂养指南，对这些特殊婴儿的喂养作出了明确详尽的指导，这些指南均应成为产儿科医务工作者的行动规范，为推进母乳喂养、促进儿童健康而努力。

［1］ 世界卫生组织．关于全球卫生状况的10个事实:每年约有700万名 5岁以下儿童死亡 ［EB/OL］．http://www．who.int/features/factfiles/global_burden/facts/zh/index9．htm l．

［2］ 世界卫生组织．特写:儿童和青少年卫生［EB/OL］．http://www.who.int/features/child_health/zh/．

［3］ 世界卫生组织．婴幼儿喂养．实况报道第342号 ［EB/OL］．(2014-02)．http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs342/zh/index.html．

［4］ Kramer MS，Kakuma R． Optimal duration of exclusive breastfeeding［J］．Cochrane Database Syst Rev，2012，8:CD003517．

［5］ Jaafar SH，Jahanfar S，Angolkar M，et al．Effect of restricted pacifier use in breastfeeding term infants for increasing duration of breastfeeding ［J］．Cochrane Database Syst Rev，2012，7:CD007202．

［6］ 国务院．中国儿童发展纲要 (2011-2020年)［EB/OL］．(2011-07-30)．http://www.gov.cn/zwgk/2011-08/08/content_1920457.htm．

［7］ 世界卫生组织．自从1990年以来全球儿童死亡人数减少将近一半 ［EB/OL］ (2013-09-13)．http://www.who.int/maternal_child_adolescent/zh/．

［8］ Meier PP，Engstrom JL，Patel AL，et al．Improving the use ofhumanmilk during and after the NICU stay［J］．Clin Perinatol，2010，37:217-245．

［9］ Patel AL，Meier PP，Engstrom JL．The evidence for use of humanmilk in verylow-birthweight preterm infants［J］．Neoreviews，2007，8:e459．

［10］ Meinzen-Derr J，Poindexter B，Wrage L，et al．Role of humanmilk in extremely low birth weight infants'risk of rotizing enterocolitis or death ［J］．Perinatol，2009，29:57-62．

［11］ Hylander MA，Strobino DM，Dhanireddy R．Human milk feedings and infection among very low birth weight infants［J］．Pediatrics，1998，102:E38．

［12］ Vohr BR，Poindexter BB，Dusick AM，et al．Beneficial effects ofbreastmilk in the neonatal intensive care uniton the developmental outcome ofextremely low birth weight infantsat 18 months of age ［J］．Pediatrics，2006，118:e115-e123．

［13］ Vohr BR，Poindexter BB，Dusick AM，etal．Persistent beneficial effects of breastmilk ingested in the neonatal intensive care unit on outcomes of extremely low birth weight infants at 30 months of age ［J］．Pediatrics，2007，120:e953-e959．

［14］ Bernaix LW，Schmidt CA，Arrizola M，et al．Success of a lactation education program on NICU nurses'knowledge and attitudes［J］．Obstet Gynecol Neonatal Nurs，2008，37:436-445．

［15］ World Health Organization．Guidelines on optimal feeding of low birth-weight infants in low-and middle-income countries，2011［S/OL］．http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/infant_feeding_low_bw/en/．