微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石

刘 飞 陈文彬 崔书平 解放军第260医院泌尿外科，河北省石家庄市 050041

随着微创外科技术的发展和进步，经皮肾镜取石术（Percutaneous nephrolithotomy，PCNL）已成为治疗上尿路结石的主要治疗方法之一。通常将24～34F皮肾通道称为标准通道［1］，微创经皮肾镜取石术（Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）是指经12～20F皮肾通道进行手术。我国学者使用8／9.8F输尿管镜代替肾镜，取得了良好的临床效果［2］。本文对我院泌尿外科收治的520例行MPCNL治疗上尿路结石患者的治疗结果进行归纳总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共520例患者，其中男318例，女202例，年龄23～65岁，结石大小100～1480mm2。所有患者术前均行KUB、泌尿系彩超、CT检查，必要时行静脉肾盂造影检查。

1.2 治疗方法

1.2.1 建立皮肾通道：采用连续硬膜外麻醉，取截石位，经输尿管镜逆行插入F6输尿管导管。改俯卧位，在B超引导下选择穿刺，通常取患侧腋后线与肩胛线之间11肋或12肋缘下的区域，以中后组肾盏为目标进行穿刺，拔除针芯有尿液流出证实已进入肾集合系统，穿刺成功，留置斑马导丝，以导丝为中心做1.0cm左右切口，沿导丝用筋膜扩张器逐级扩张至F14～18。

1.2.2 碎石方法：采用EMS第三代气压弹道碎石系统联合钬激光进行碎石。术后常规留置5～6F双J管和16～18F肾造瘘管。有明显积脓者留置肾造瘘管改行二期手术治疗。

1.2.3 术后处理：术后3～5d复查KUB，有较大结石残留者，行二期MPCNL；术后4周复查拔除双J管。

2 结果

520例患者共治疗肾脏565个，行MPCNL 643次，其中一期手术582次（90.51% ），二期手术54次（8.40%），多次手术7例（1.09%）。采用单通道取石542个（95.93%），双通取碎石21个（3.72%），多通道碎石2个（0.35%）。术后患者行ESWL辅助治疗56例（10.77%）。手术时间30.0～240.0min。MPCNL术后总结石清除率91.6%，行ESWL辅助治疗后结石清除率为93.3%。住院时间7～30d。术中或术后输血11例（2.12%），因出血严重术后行选择性肾动脉栓塞术2例（0.39%）。术后感染性休克7例（1.35%）。

3 讨论

随着微创技术的进步和手术器械的改进，MPCNL适应证越来越广泛。MPCNL可以有效减少并发症及对肾实质的损伤［3］。经皮肾通道的建立是MPCNL技术的核心和关键点。在第11～12肋下，腋后线和肩胛下角线范围选取穿刺点，向肾盂方向经后组中盏入路进行穿刺。输尿管镜沿着此通道进入，可以看到绝大多数肾盏。经皮肾通道建立时应最大限度地减少出血，保持视野清楚。将结石碎成粉末状，自剥皮鞘冲出。

笔者采用气压弹道联合钬激光进行碎石。气压弹道首先将结石碎成大块，再使用钬激光将结石碎成适当的颗粒冲出。钬激光不但能碎石，还能切除输尿管息肉。出血是MPCNL最严重的并发症之一，PCNL的术中或术后输血率为7%～17.5%［4］。本组MPCNL术中或术后输血率明显低于国外报道PCNL的输血率，术中采用输尿管镜代替肾镜，较小的镜体可有效减少对盏颈的损伤。同时采取中盏入路，沿中盏入路可顺利到达上盏、肾盂、下盏，有效减少了镜体对肾组织的损伤。应用MPCNL清除大部分结石，对于残留结石，可联合应用ESWL辅助治疗，进一步提高了结石清除率。

综上所述，MPCNL具有创伤小、并发症少、结石清除率高等优点，是一种安全、有效的治疗方法。

［1］Zeng G，Zhao Z，Wan S，et al.Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy for simple and complex renal caliceal stones：a comparative analysis of more than 10，000cases〔J〕.J Endourol，27（10）：1203－1208.

［2］Li X，Zeng GH，Yuan J，et al.Treatment of upper urinary calculi with the PCNL technique（Experience of 20years）〔J〕.Beijing Da Xue Xue Bao，2004，36（2）：124－126.

［3］Traxer O.Technique，indications，and results of“mini－percutaneous”nephrolithotomy〔J〕.Prog Urol，2002，12（1）：1－7.

［4］Michel MS，Trojan L，Rassweiler JJ.Complications in percutaneous nephrolithotomy〔J〕.Eur Urol，2007，51（4）：899－906.