腕关节MRI提高非对称性、少关节类风湿关节炎诊断率的探讨

卓彩琴 福建三明第二医院 福建中医药大学临床第四医院 366000

类风湿关节炎是一种慢性、炎症性、多关节受累的系统性自身免疫性疾病，可造成关节软骨和骨的破坏乃至关节外多系统的损害，如果未经及时诊治，在发病2年内即可出现严重的关节畸形。近年的研究认为，早期诊断并积极给予病情缓解药能及时控制病情，可减少骨关节的破坏并改善预后，降低致残率。因而，早期诊断、治疗对患者的预后具有重要的临床意义。

目前在临床上多采用1987年美国风湿病协会修订的RA诊断标准［1］：（1）晨僵持续时间＞1h（病程≥6周）；（2）3组或3组以上关节炎；（3）腕、掌指或近端指间关节肿胀；（4）对称性关节肿胀；（5）类风湿结节；（6）手部、腕部X线改变（骨侵蚀或关节周围骨减少）；（7）类风湿因子阳性（滴度＞1∶32），符合上述7条中4条，就有可能患者有RA，诊断分类标准的敏感度92%，特异度87%。但临床上仍有相当部分患者早期或始终不满足上述条件，多年后出现骨质疏松，腕骨、踝关节骨质见虫蚀样、囊状破坏，最终诊断为RA，然而此时患者已失去最佳治疗时机，故对该病应提高认识，更加警惕，切勿放松诊断，延误治疗。

临床上，类风湿的起病过程有急性、亚急性、隐匿性、间歇性。其中隐匿性和间歇性易漏诊。隐匿性在疾病的早期多项指标未表现异常，而间歇性，关节有疼痛史，但随着疾病进展，呈现持续性过程，临床容易忽视，加上RA还有些特殊类型，如不典型（单关节、不对称、早期／老年）、复发型风湿症、R3SPE综合征，此类诊断较为困难，往往不符合诊断标准，易漏诊。本文论述的非对称性、少关节类风湿关节炎症状不典型，极易漏诊，笔者通过对我院4例非对称性、少关节类风湿关节炎通过腕关节MRI检查确诊为RA进行总结，认为腕关节MRI对提高对称性、少关节类风湿关节炎早期诊断率有重要意义。

1 临床资料

1.1 病例1 女性，62岁，入院时以左腕、右膝及右踝关节肿痛为主诉，查体见上述3个关节肿胀、压痛，伴晨僵，双手未见畸形，查RF、ESR、抗CCP抗体均正常，故对RA诊断表示怀疑，查双手X线及右踝X线见明显虫蚀样、囊状破坏，骨质疏松等RA特征性改变。查阅既往病历，RF时高时正常，抗CCP抗体亦非每次都阳性，但综合上述诊断RA无疑，从而体会到少关节不对称关节炎不能排除RA，且提高了X线在RA诊断中的诊断价值。

1.2 病例2 女性，36岁，2008年诊断为回纹型风湿症，因双足趾间小关节及双手指关节肿痛，晨起僵硬仅10min，晨起皮温稍低，查RF、ESR、CRP均正常，抗CCP抗体阴性，抗ENA抗体谱全阴性，双手X线未见异常，仍维持原诊断，予左腕MRI进一步检查，发现左侧第3、4掌骨远端及左侧腕骨多发异常信号，故确诊为RA。

1.3 病例3 女性，61岁，以“四肢大小关节肿痛2年”为主诉入院，以双手近指间关节、腕关节为剧，无晨僵，类似RA，但ESR、RF、ASO、抗CCP抗体及抗核抗体谱（ANA、抗ds－DNA及ENA抗体谱）全正常，诊为绝经后关节炎，未予慢作用药，关节肿痛控制不佳，查右手MRI：右手舟、头状骨、小多角骨及右第3掌骨远端异常信号，为RA表现，故诊为RA，并予MTX＋雷公藤积极治疗。

1.4 病例4 女性，61岁，因双手近端及远端关节疼痛入院，以远端疼痛为主，呈全天僵硬，活动后有所改善，查体见远端指间关节赫伯登结节，近端指间关节压痛，但无尺侧偏斜、鹅颈样、梭形等畸形，查 RF 108.9U／ml，ESR 23mm／h，抗CCP抗体及ANA抗体谱全阴性，考虑为老年人，RF亦可能阳性，故诊为骨性关节炎，予止痛、补钙及调节骨质代谢治疗，但关节肿痛控制不佳，1年后再次入院，查RF 201.8IU／ml，ESR 27mm／h，查左手 MRI左侧尺骨茎突及头状骨、月骨、钩骨异常信号，诊为RA，予羟氯喹、雷公藤及非甾体类抗炎药治疗，症状有所好转，但患者未能坚持服药。

2 结论

从上述几例病例，可以看出临床上存在较多症状不典型的关节疼痛患者，由于以往的诊断标准敏感性低，曾提出了抗CCP抗体高度的特异性，但其检出率低，故仍使RA的早期诊断有一定的困难，促使了临床积极寻找更为敏感的诊断方法，如MRI检查。多年以前就有关节X线区分各种关节的不同的病变特点，痛风无骨质疏松表现，但见蚀损样骨缺损较大；骨性关节炎有骨质疏松及囊状破坏，此点与RA相似，但多见于远端关节，且见有骨端边缘骨刺或增生硬化；而风湿性关节炎为游走性红肿热痛，无关节畸形，一般亦无骨质破坏，而类风湿关节炎X线表现为微小的囊状密度减低的骨质缺损，关节软骨破坏而变窄，晚期屈曲强直，甚至半脱位，故认为X线结合症状大多可确诊。MRI在各种风湿性疾病关节表现与X线作用相同。RA的病理特征是滑膜增厚，形成血管翳，但在这一时期传统的X线不能显示滑膜的解剖结构，加之症状不典型，容易造成漏诊、误诊。近年有关MRI在RA诊断的价值的研究日益增多［2，3］，MRI能够反映早期RA的病理组织学改变，表现为滑膜强化，或未见强化但出现不同程度的增厚，不仅如此，还能对疾病的活动性作出评价。在疾病的早期及活动期，滑膜内产生富含毛细血管的肉芽组织，关节内液体增多，因此在T1WI下呈中度信号，在STIR下高信号，增强后T1WI明显强化；在疾病的慢性期或静止期，增生的滑膜由于纤维组织成分占主要地位，含液体少，因此在T1WI下呈中等信号，在STIR下亦为中等信号，由于造影剂局部灌注和／或分布减少，增强T1WI无明显强化。笔者在上述病例的诊断均离不开MRI的辅助。

2010年ACR／EULAR提出了RA新的分类标准和评分系统（2010年RA分类标准），必要条件为至少1个关节肿痛，并有滑膜炎证据，需排除其他疾病引起的关节炎症状和体征。关节症状和体征在采集病史中可得知，滑膜炎证据靠MRI可大大提高诊断率，且可帮助排除其他疾病，便于及早诊断RA。并且M.navalho在一项早期和超早期炎性关节炎对双侧手及腕MR研究中，提出腱鞘炎与类风湿关节炎进展相关，得出腱鞘炎是早期RA的影像学表现，且纳入评分标准，有助于提高2010年ACR／EULAR分类诊断性能；早期RA属非对称性疾病的结论［4］。近年有学者提出能量多普勒超声检查，在对骨侵蚀、软组织病变及软骨病变有较高的敏感性，可与X线检查互为补充，并且在急性滑膜炎时，表现为在炎症关节内部及周围出现异常增多的血流信号，而慢性滑膜增生，则较难探及，亦有助于RA患者手病变的诊断［5］。但对超声机及超声医生有较高的要求，而MR仍是目前公认的对早期RA最敏感、最具特异性的诊断方法，钆增强对关节积液、滑膜炎还是腱鞘炎在超早期比超声更为敏感。有些学者提出“慢性少关节炎”和“回纹型风湿症”概念，但不久后MRI见有滑膜炎症，均可能是RA的早期，需警惕，动态监测。综上所述，笔者认为MRI检查可提高非对称性、少关节类风湿关节的诊断率，明显降低患者的致残率，需引起医务人员注意。

［1］叶任高，陆再英，主编.内科学〔M〕.第7版.北京：人民卫生出版社，2006：852.

［2］张建新，李俊峰，王峻，等.MRI对早期类风湿性关节炎手、腕部关节的诊断价值〔J〕.中国医学影像技术，2007，23（5）：731.

［3］郭智萍，赵建，等.类风湿性关节炎的 MRI表现与早期诊断〔J〕.中国医学影像学杂志，2006，14（5）：378－379.

［4］M.navalho.早期和超早期炎性关节炎双侧手及腕部 MRI：腱鞘炎与类风湿性关节炎的进展相关〔J〕.国际医学放射学杂志，2012，35（6）：581.

［5］路晓燕，王庆文，吕基扬，等.高频超声在类风湿关节炎中的应用〔J〕.中国药物与临床，2013，13（7）：890－893.