113例先天性心脏病患儿病例分析及治疗策略

谢立强 黄 河 陈 炜 湖南省湘潭市中心医院心内科 411100

先天性心脏病是小儿常见的先天性畸形，由于其解剖生理特点，常容易导致各种并发症，致使患儿常以各种原因急诊就诊。本文总结了2012年4月－2013年8月我院儿科急诊收治的113例先天性心脏病患儿临床特点、治疗及转归。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2012年4月－2013年8月我院儿科急诊收治先天性心脏病患儿113例，男61例，女52例；年龄2.5个月～17岁；113例患儿中，术前81例（71.7%），术后32例（28.3%），术后时间3d～10年。

1.2 研究方法收集资料 性别、年龄、发病诱因；临床症状及体征；生化检查及心电图、胸部X线检查；治疗方法、药物选择及疗效。先天性心脏病诊断，依据彩色多普勒超声心动图（ECHO）、心导管、心脏CT检查结果明确诊断。

2 结果

2.1 临床表现 113例患儿中急诊就诊与感染有关79例（69.9%），术 前 感 染53例（46.9%），术 后 感 染26例（23.0%）；缺氧发作11例（9.7%）；以心力衰竭就诊10例（8.8%）；以其他症状就诊13例（11.5%）。死亡6例，其中4例以心跳、呼吸停止为急症首发症状，2例分别因咯血、惊厥为急诊首发症状，病情加重死亡。

2.2 治疗和转归 急诊以发热、咳嗽、喘憋、呕吐就诊，临床诊断为肺炎、消化道感染。患儿给予阿奇霉素、头孢菌素类药物抗感染，高热患儿肌内注射或静脉滴注赖氨匹林（15mg／kg）降温。对于喘憋、咳痰患儿给予吸氧和雾化吸入布地奈德（1～2ml）、异丙托溴铵（1.25～2.5ml）治疗。惊厥患儿急诊予吸氧、镇静，先后予水合氯醛（0.5ml／kg）灌肠，地西泮（0.5mg／kg）稀释后静脉推注。患儿症状均得到不同程度的改善。心力衰竭患儿均予吸氧、10%水合氯醛灌肠镇静、静脉使用利尿剂［呋塞米1～2mg／（kg·次）］，4例（完全心内膜垫缺损合并肺动脉高压1例，室间隔缺损1例，室间隔缺损并肺动脉高压2例）给予米力农0.25～0.5g／（kg·min）静脉滴注，维持4～6h，病情平稳后收住院继续治疗。10例缺氧发作患儿经吸氧、10%水合氯醛灌肠治疗后缺氧发作缓解，另1例缺氧发作（大动脉转位合并室间隔缺损）患儿吸氧、10%水合氯醛灌肠治疗无效，先后予5%NaHCO3（2～3ml／kg）纠正酸中毒，前列地尔［5ng／（kg·min）泵入］静脉输液，症状缓解。4例患儿急诊就诊时，其心跳、呼吸停止超过10min，立即入抢救室予心肺复苏及相关药物［肾上腺素1∶10 000，0.3～0.5ms／（kg·次）］治疗，4例抢救均未成功。3例并发咯血的患儿给予缓解肺动脉高压（波生坦2次／d口服，剂量：体重＞40kg，1片／次；21～40kg，每次1／2片；10～20kg，每次1／4片；＜10kg，每次1／8片），2例缓解，1例入院后死亡。

3 讨论

有文献报道先天性心脏病患儿的感染率高［1～3］。本文中，先天性心脏病的急诊患儿中，感染的发病率也是占第一位的（69.9%）。感染中占第一位的为肺炎。异丙托溴铵通过拮抗迷走神经释放的乙酰胆碱递质而抑制迷走神经的反射，抗胆碱能药物可阻止乙酰胆碱和支气管平滑肌上的毒蕈碱受体相互作用而引起的细胞内环磷酸鸟苷酸浓度的增高，吸入异丙托溴铵的支气管扩张作用基本上是局部的、吸入部位特异性的作用，无全身性作用。本文中采用异丙托溴铵，收到了较好的疗效。急诊就诊的术后26例患儿诊为肺炎，为术后2～4周，虽然先天性心脏病术后患儿异常的解剖结构已得到纠正或部分得到纠正，但因其先前的心脏异常导致肺循环异常的恢复尚需一段时间。另外手术常导致患者自然杀伤细胞功能低下，恢复大约需要4周时间，因此此段时间仍为感染的高发期，需加强护理。法洛四联症为缺氧发作最常见的症状之一。缺氧发作原因为突然增加的静脉至主动脉的分流及肺血流量减少导致缺氧发作。临床表现为呼吸加深、加快，紫绀逐渐加重，严重者甚至发生昏厥、抽搐及脑血管意外。在心脏矫正手术解决了异常的解剖结构后，病儿无缺氧发作，本文中缺氧发作11例均为术前患儿。10例常规使用吸氧，镇静后缺氧发作得到有效缓解，有1例患儿经吸氧、水合氯醛灌肠后症状仍无缓解，给予碳酸氢钠治疗后，患儿症状仍未得到彻底改善，再次给予前列地尔后患儿得到缓解。前列地尔是较强的肺血管扩张剂，能选择性扩张肺血管而降低肺动脉压力和肺血管阻力。因此前列地尔在治疗一些肺动脉高压所致缺氧发作疗效不佳时可考虑使用，疗效较好。先天性心脏病患儿多有长期使用洋地黄类药物的用药史，为避免洋地黄类药物中毒，在本文急诊就诊的心力衰竭患儿中，给予静脉利尿剂同时，选择使用磷酸二酯酶抑制剂米力农对心力衰竭的控制仍起到了良好的效果。米力农具有正性肌力和扩血管作用，该药作用机制不同于洋地黄等正性肌力药物，能克服传统药物使用中心肌耗氧量高、时相作用大、β受体下调导致药效降低等缺点，并兼有扩张外周血管和改善心室舒张功能的效应。适用于治疗顽固性心力衰竭和地高辛不耐受性心力衰竭。4例以心跳呼吸停止就诊的患儿中，2例为心脏矫治术后患儿，术后已超过5年，家长因患儿生长发育及运动无受限，近5年均未复诊。其中1例患儿在剧烈的竞技运动中发生心跳呼吸骤停，另1例合并冠状动脉起源异常，无明显诱因猝死。提示心脏术后患儿仍为猝死的高危人群，应定期进行随访，是否能参加剧烈的竞技运动应征求医生意见。先天性心脏病的患儿由于其特殊的解剖生理基础，就诊时往往病情较重且复杂，感染是此类患儿急诊就诊最常见的原因，急诊医师接诊此类患儿时，及时给予正确的治疗，可使患儿得到良好的转归。异丙托溴铵是治疗先天性心脏病伴发喘憋有效的方法，米力农可用于治疗先天性心脏病心力衰竭的患儿，若肺动脉压高致缺氧发作不缓解，可使用前列地尔。

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