1例冠状动脉硬化性心脏病并发肾功能不全患者的药学监护

葛鹏程，党大胜，任天舒，史国兵

(沈阳军区总医院药剂科，沈阳 110840)

老年原发性高血压患者常并发冠状动脉硬化性心脏病(简称冠心病)和肾功能不全，其病情复杂，用药种类繁多。临床药师在实践中积极配合临床医师参与治疗，提供药学服务和用药指导，减少了临床潜在不良反应，提高了医疗质量，现报道如下。

1 病例概况

患者，男，91岁。既往原发性高血压、肾功能不全病史30余年，血压最高180/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，脑梗死病史10年，遗留左侧肢体活动受限，因“间断性胸闷、气短1周加重6 h”入院。患者于10 d无明显诱因出现胸闷、气短症状，伴有急促喘息，每次持续5～6 min，舌下含服速效救心丸后急促喘息缓解，随后胸闷、气短症状加重，反复发作5次，隧来我院。

体检:血压128/80 mmHg，脉搏70次·min-1，呼吸19次·min-1，血氧饱和度97%，半卧体位，口唇无发绀，听诊双肺呼吸音粗糙，未闻及明显干湿啰音，辅助检查:心电图提示心律失常(心房纤颤);实验室检查:白细胞6.6×109·L-1，中性粒细胞比例0.579，尿素氮 13.31 mmol·L-1，肌酐 197 μmol·L-1，其他结果无异常。

入院诊断:①冠心病，急性冠脉综合征，心功能Ⅱ～Ⅲ级;②肾功能不全;③高血压3级;④脑梗死后遗症;⑤心律失常(心房纤颤)。

患者入院后积极给予抗凝、抗血小板、改善微循环和心功能、控制血压等治疗。住院期间患者出现肺内感染，给予抗感染药物对症治疗;出现白细胞过低，通过调整抗菌药物白细胞指标明显好转，同时感染得到控制;血压一直控制不佳，波动在(110/60)～(160/100)mmHg之间，通过多次调整抗高血压药物后患者血压逐渐趋于稳定;入院第4天，患者肾功能进行性下降，通过调整抗高血压药物减少对肾脏的损伤，之后患者肾功能平稳，血压控制良好;在感染及肾功能平稳状态下，于入院第25天行冠脉造影手术，提示右冠脉中远段80%狭窄，于右冠脉中远段直接植入XienceV 3.5 mm×28.0 mm支架1枚，手术顺利。病情好转后，于入院后第30天顺利出院。

2 主要治疗经过与药学监护

2.1 药学监护点1:抗高血压分析 患者既往高血压病史30余年，血压最高180/110 mmHg，既往使用美托洛尔片及咪达普利片联合抗高血压治疗，但患者入院后心绞痛频繁发作，同时加用扩血管药物硝酸异山梨酯注射液控制和减少心绞痛的发作;美托洛尔可有效控制心率，减少心肌耗氧量;咪达普利可降低蛋白尿，延缓心室重构，因此可延缓和降低心血管事件的风险［1］，这种联用方案在抗高血压指南中是不常规推荐的，但对于冠心病并发肾功能不全的高龄患者，目前降压方案是合适的。患者在入院第2天时，血压110/66 mmHg，偏低，同时出现呼吸困难。分析患者病情，考虑到目前使用美托洛尔、咪达普利以及硝酸异山梨酯注射液3种药物联合降压可能导致患者的血压过低。比索洛尔相比美托洛尔对心肌β1受体具有更高的选择性，可减少对于支气管的收缩作用，改善患者通气功能，同时比索洛尔的降压效果较强，使用时应从小剂量开始。因此综合分析临床药师提醒医师应控制硝酸异山梨酯注射液的输入量，同时将美托洛尔片改为比索洛尔片，将比索洛尔剂量减半为1.25 mg，qd。入院第4天，患者血肌酐最高227 μmol·L-1，考虑可能与服用血管紧张肽转化酶抑制药(angiotension converting enzyme inhibitors，ACEI)咪达普利导致肾损害有关。机体在正常肾功能情况下，ACEI类药物可抑制肾素-血管紧张肽-醛甾酮系统，有良好的降压效果，对肾脏及心肌有保护作用;但在肾功能不全的情况下，ACEI类药物可使药物蓄积，肾功能严重恶化，造成急性肾衰竭［2］。钙通道阻滞类药物对老年人肾功能影响较小，可缓解冠脉痉挛，同时可控制患者心绞痛频繁发作，苯磺酸氨氯地平片降压效果较为平缓，持续用药后7～8 d达到稳态血药浓度，为了维持血压平稳同时减少对肾功能的损害，因此建议可将咪达普利片改为苯磺酸氨氯地平片2.5 mg，qd，同时密切监测患者的血压、肾功能的变化。

2.2 药学监护点2:抗菌药物分析 患者入院第2天，体温最高39.8℃，呼吸科会诊考虑为肺内感染，给予莫西沙星氯化钠注射液250 mL，qd，对症治疗后感染得到控制，但入院第6天，患者白细胞进行性下降至4.0×109·L-1(入院时 10.1×109·L-1)，考虑可能与莫西沙星致白细胞减少不良反应相关［3］，尤其对于高龄老年患者，莫西沙星对于神经系统及心血管系统有潜在的不良反应［4］，与之比较，头孢菌素类抗菌药物更安全;很多实验证明革兰阴性菌释放出的内毒素是造成败血症的真正原因，临床上由于取样、送检等人为操作也存在一定的假阳性率，但该患者连续两次内毒素检测值分别为1 138，1 080 pg·mL-1，考虑革兰阴性菌感染可能性大;头孢曲松可覆盖常见革兰阴性菌，且半衰期较长，约为8 h，一天给药一次，对高龄患者依从性较好，且经肝肾双通道代谢，对患者肾脏负担较小。与医师讨论后，医师认为莫西沙星可能存在潜在风险，在感染控制情况下可适当调整抗菌药物。之后患者白细胞有所恢复，在入院12 d，根据CT结果提示患者双肺炎症伴陈旧性结核，考虑肺内炎症较重，升阶梯治疗，同时根据肌酐清除率将抗菌药物调整为头孢哌酮钠舒巴坦钠1.5 g，bid，之后病情好转。

2.3 药学监护点3:经皮冠状动脉介入前后药学监护

随着经皮冠状动脉介入治疗的广泛应用，造影剂的广泛应用使得造影剂肾病的发病率逐渐增高，尤其对于肾功能不全的老年患者是发生的高危人群，但90%的造影剂肾病都是可以避免的。此患者根据危险因素评分积分20分，造影剂肾病的风险约为57.3%，因此应将一些对肾脏有损伤的风险降到最低。水溶性碘造影剂以药物原形从肾脏排泄，是引起急性肾损伤的主要原因，造影剂的选择及剂量也是独立的危险因素。离子型单体、非离子型单体及非离子型单体二聚体这3种比较，以碘克沙醇为代表的非离子型单体二聚体安全性较高，肾脏毒性最小，因此建议医师注意患者充分的水化治疗及选择较为安全的碘克沙醇作为造影剂，同时减少造影剂的用量，且避免使用可增加造影剂肾病发生危险性的药物。患者经充分水化治疗，造影剂碘克沙醇仅用40 mL，顺利完成经皮冠状动脉介入手术，手术后建议患者多饮水，一般在1 000～1 500 mL，使造影剂快速排出体外，强化手术后水化治疗，减少对肾脏的损伤。

2.4 药学监护点4:患者用药教育 由于患者支架手术后存在高血压多年，需每天服用阿司匹林肠溶片100 mg，硫酸氢氯吡格雷75 mg，苯磺酸氨氯地平2.5 mg，比索洛尔1.25 mg，药物疗程较长，种类较多，故药师加强了患者的依从性的教育，强调规律服药的重要性。交代患者多种药物不要同时服用，最好间隔0.5 h以上;同时阿司匹林肠溶片一般在饭后服用，不要嚼碎或研磨，平时注意血压监测，如出现黑便或胃部不适及时随诊。

3 讨论

对于肾功能不全的老年患者，用药时应根据药物的代谢途径、清除速率及时调整用药方案。本患者有高血压病史，且入院后血压控制不平稳，同时出现肾功能恶化，根据《高血压防治指南2010版》降压药物应用基本原则为小剂量、尽量长效制剂、联合用药、个体化。对于有肾损害出现蛋白尿的患者，在能够耐受的情况下，血压降至130/80 mmHg以下，必要时可联用2或3种降压药物，其中包括一种肾素-血管紧张肽-醛甾酮系统阻滞药。但后来由于患者出现肾功能下降等不耐受的情况，因此选择对靶器官影响较小的长效制剂苯磺酸氨氯地平及比索洛尔，且从小剂量开始，达到降压平稳、有效、安全、不良反应少、服药方便及较好的依从性。对于冠心病并发肾功能不全的老年患者总结以下药学监护方案:①密切监测患者血压的变化，尤其在多药联用的时候，警惕低血压的发生，注意扩血管药物的滴速和滴入量，同时减少使用有肾损害的降压药物。②老年患者体质较弱，容易出现感染，在抗菌药物的使用上提示医师尽量选择相对安全的双通道代谢的头孢菌素类抗菌药物，减少肾脏的损伤，同时监测患者是否出现过敏、胃肠道等常见不良反应。③密切监测患者肾功能的变化，提醒医师尽可能选择非离子型的造影剂，同时注意造影剂的用量及适当的水化治疗。在经皮冠状动脉介入手术前后应避免一切对肾脏有损伤的药物，包括非甾体抗炎药、免疫抑制药、氨基苷类等，尤其提醒医师注意临床常常容易被忽视的利尿药和二甲双胍［5］。④对于多基础疾病的高龄患者，应根据其临床状态及检测指标个体化调整药物的剂量，老年人体内的水分和体质量的比例随年龄的增长而下降，使游离药物浓度增加，且药物代谢减慢，容易出现蓄积，使用药物时应从小剂量开始，因此密切监测相关指标，提醒医师及时调整剂量。在临床治疗过程中临床药师应预防潜在不良反应的发生，对患者进行个体化用药监护，保证患者用药的安全性及有效性，为临床合理用药提供有效的帮助。

［1］ 崔淯夏，杨水祥.ACEI在心力衰竭治疗中的应用［J］.临床药物治疗杂志，2012，10(4):5-8.

［2］ ARRIEH J，R SODEEK G.Clostridium diffieile causing acuet renal failure:case presentation and review ［J］.World Gastroenlerol，2005，11(10):1245-1247.

［3］ 万丽娜.莫西沙星致白细胞减少1例分析［J］.中国药师，2009，12(3):389.

［4］ 方可华，于锋英.94例莫西沙星不良反应资料分析［J］.抗感染药学，2011，8(2):129.

［5］ 郑华，屠燕，马立勤.冠心病患者经皮冠状动脉介入手术后并发造影剂肾病的危险因素分析及防治策略探讨［J］.南方医科大学学报，2011，31(7):1273-1276.

DOI 10.3870/yydb.2014.05.038