国外公立医院改制模式及经验

朱嘉龙 黎 夏 方鹏骞

1 武汉大学人民医院，武汉，430060；2 华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，武汉，430030

深化医疗卫生体制改革，促进卫生事业健康发展，是关系到国家民生的重大问题，因此成为世界各国研究和关注的重点问题。随着经济的发展，人民生活水平的提高，人均期望寿命的延长，随之而来的医疗费用上涨、医疗服务需求膨胀等问题也凸显出来。因此，实施医疗卫生体制改革，构建安全、有效的医疗服务网络体系，缓解医疗资源的有限性和人民群众医疗服务需求的无限性之间的矛盾，构建和谐的医患关系等迫在眉睫。医疗卫生体制改革各个环节之间联系紧密，环环相扣，而其中最关键的一环是公立医院改革。本文通过分析英国、德国、日本等具有代表性的国家公立医院改制模式，为我国深化医药卫生体制改革提供经验。

1 英国模式

英国政府在1948年将全国95%的医院收归国有，对其实行计划管理，对医院按人头、床位拨款。因此，在英国只有5%的医院为非公立医院，不需要政府拨款。政府的财政负担非常严重，公立医院自身也缺乏有效的竞争和激励约束机制[1]。医务人员所领取的是政府支付的固定工资，与所付出的劳动量无关，导致人浮于事，效率低下。因此，英国不得不进行公立医院改革。英国政府改变过去高度垄断的单一医疗体制，采取了“调控式市场”的改革办法，即将市场机制引入卫生服务体系，适当放权，给予医院在人事管理、资金筹措、设备投入等方面相应的自主权利，并提高医院的竞争意识。在这种情况下，政府的财政支出方向不是为居民提供医疗服务，而是作为其代表，向医院购买服务，政府的财政负担大大减轻，而公立医院自身管理方式更加灵活，效率得到提高。

由于公益性是公立医院最重要的性质，英国政府在保障其公益性时采取了一系列措施，其中最典型、最具代表性的就是建立了一套NHS系统，该系统的宗旨是“根据病人的需求提供免费的医疗服务”。在提高效率方面，英国政府将多家公立医院整合起来，形成医院托拉斯。托拉斯最早产生于19世纪70年代的企业，通过企业间的收购、托管等形式，由一家公司兼并大量同行业企业来实现垄断，形成竞争优势，以此赚取高额的垄断利润。英国医院托拉斯的建立与之有异曲同工之处，其目的是为了在市场竞争中占据主导地位，但要受到政府监管。

医院托拉斯最高管理机构为董事会，其监督管理工作和非政治化的经营决策等工作受董事会负责，政府的卫生管理部门在董事会内部有一定的发言权，参与有关工作的决策和开展，其目的是保证各相关利益集团都有自己的一席之地，并保证政府的主导地位。医院托拉斯在完善医院经营管理，提高效率等方面所采取的措施是完善法人治理结构，监管和运作集团内各医疗机构，实现集团内资源共享、技术交流、成本控制等策略，从而达到提高医疗服务效率的目的[2]。政府管办职能分离开来，不再同时充当“守门员”和“运动员”的双重角色。政府的主要精力不再集中于医院的具体经营，而是相关政策的研究、制度的制定、医院的评价等，并集中精力关注居民的健康状况，而医院托拉斯则可以大胆进行提高效率的工作，并在政府的监管下提高质量。

2 德国模式

德国以其医疗技术水平高超、医疗保障制度完善、医疗资源丰富等特点在全世界范围内享有盛誉。例如，全德有医院2000多家，术后康复医院1000多家，护理医院9000多家等，每千人口拥有床位数7张左右，拥有医生近5人，形成了一个非常健全和完善的医疗服务网络体系。这种健康的医疗服务体系的形成并不是一蹴而就的，德国政府为此做了大量的工作。

在改革之前，德国公立医院面临着资源浪费、效率低下、经营管理水平差、财政负担重等大量的问题。德国公立医院从1997年开始，由于医院经营管理不善，普遍出现财政赤字的问题，再加上医院管理层及医务人员都缺乏责任感，对医院的运营情况漠不关心，没有人试图采取措施改变这个问题，所以到1999年时，全国公立医院财政负债已高达2.27亿。为了解决这个问题，德国政府采取了一系列措施进行改革，改革重点是实行医院自治，并在公司化管理基础上采取相应的措施[3]。总的来说，就是将私营企业的管理方式引进到公立医院的经营管理上来，将公立医院按照公司的组织结构重新组建，成为一个独立的法人实体，将医疗服务购买者与提供者分离开来，给予医院服务提供、人才引进、财务制度、管理体制、保留经营利润或盈余等方面充分的自主权力，并实行双重筹资机制。

在对公立医院改革的探索方面，德国柏林市的改革方式受到国内外学者的广泛关注。转制的成功和政府的努力是分不开的，其具体做法是把10家公立医院合并转制为一家有限责任公司，由政府持有100%的股份。在转制之前，他们做了大量的准备工作，尤其注重团队合作精神，特别是与医院的高层管理人员及雇员合作，具体内容包括新公司成立后的会计税收政策的制定、相关法律法规文件的规范等，多次开展专题研究和召开研讨会。例如，柏林市政府专门成立了5个专题研究小组，专门负责具体的实施工作，并进行成本与行为分析、战略决策、人力资源管理与发展、医院功能和管理系统等方面的研究[3]，使日常工作做到“专而精”。由一个协调小组专门负责指导专题研究小组的工作，促使工作顺利开展。来自于不同领域的专家或医院的股东组成的专题研究小组和协调小组共180名成员为整个研究做了大量的贡献[3]。2001年1月初，公司表决通过，10家医院合并转制为一家有限责任公司，标志着柏林市公立医院改革的成功。新公司改之前分权的管理体制为集权制，由董事会任命一名首席执行官全权负责公司的运营。在董事会的所有成员当中，50%以上的成员由政府提名产生，且均来自卫生部和财政部。因此，改革后政府在权力、决策、运营管理等方面仍然占绝对的主导地位。也就是说，改制后，政府并未失去管理公司运营的权力，只是在具体事务管理等方面的负担减轻。就公立医院自身来说，由于拥有充分经营管理自主权，医院可以把全部的重心放在提高自身的经营和发展水平上来，是医院和政府共同发展的双赢选择。

3 日本模式

日本的医疗法规定，医院是指拥有能够接纳20人以上患者住院的医疗卫生机构[4]。按照所有权划分，可以分为国立医院、厚生劳动省、国立医院机构、国立大学法人、济生会等25种；而按照医院的服务类型进行划分，则可以分为精神科医院、结核疗养所和一般综合医院3种[4]。总的来说，可以区分为公立医院和私立医院2大类，二者的主要区别在于是否由各地方政府、省政府或直辖市政府建立，并获得一定的财政补贴(主要来源于地方政府的财政津贴、中央政府的补贴等)和享受免税政策。尽管如此，在日本私立医院还是占据绝对的主导地位，约占医院总数的80%，再加上公立医院经营管理体制不合理，运营不善，导致一半以上的公立医院财政赤字，周转困难。此外，日本是世界上人口老龄化问题最严重的国家之一，有学者研究指出2012年日本老龄人口已达3000多万，老龄人口的医疗费用的比例不断上升等问题的存在导致日本医疗费用上涨迅速。

日本的公立医院改革从2008年初开始实行，并向全国各地市县全面推进，以维护公益性、提高服务效率。改革主要从以下3个方面进行。

3.1 提高医院经营管理效率

公立医院的公益性质决定了其必须为居民提供质优价廉的医疗服务，所以需要从财务状况、经费消减等具体指标上面开源节流，使医院的经营管理效率化。

3.2 对医院进行重组，并在各医院之间进行网络化联营

由于日本有将近一半以上的公立医院资金周转困难，日本不得不将这些医院通过合并重组的方式帮助其生存和发展。而重组的方式要么是成为核心、骨干医院，为居民提供基本医疗服务；要么是形成接受骨干医院各种形式的帮助的医院或诊疗所。这两类医院实行人、财、物、信息、技术、管理方式等方面的信息共享，实行网络化联营[5-6]。

3.3 借鉴其他医院经营模式，促进医院多元化经营

可赋予医院独立的法人地位。将民营医院的管理体制引入公立医院，实行管办分离，提高医院管理层人事权、财政权等相应的权力。

纵观日本公立医院改革与发展的进程，笔者认为对于日后我国进行公立医院改革，尤其在解决公立医院经营效率低下问题上来说，具有参考借鉴意义的几个方面主要体现在重组公立医院、建立分级医疗体系、实施临床路径几个方面。通过重组，全日的病床总数显著下降，经营效率提高，明确了公立医院职责，提高了服务质量；通过建立合理转诊和分级诊疗机制，医疗服务价格显著降低，这与我国目前提倡的双向转诊和分级诊疗模式遥相呼应；通过临床路径管理，规范了医务人员的诊疗行为，极大地体现了医务人员的劳动价值，医务人员的积极性得到较大提高，有利于提高医疗服务质量，增强管理者的成本意识。

综上，国外不同国家公立医院的改革尚处于探索的阶段，其最终效果还有待于接受实践的检验。但不管哪个国家进行改革，其初衷都是一致的，那就是提高医院的经营管理效率，明确公立医院的职责，体现其公益性，为人民提供质优价廉的服务。现在是我国深化医药卫生体制改革攻坚克难的关键阶段，我们需要借鉴相关国家公立医院改制的经验，但是也要注意不能照搬其他国家经验，我国的公立医院改革最根本的还是立足于我国国情。

[1]王晓明，姚永浮.英国的公立医院管理制度改革及启示[J].医院领导决策参考，2008(8)：49-50.

[2]韩洪迅.德国、英国、新加坡公立医院改革的经验与启示[J].中国医药指南，2007(8)：10-13.

[3]侯建林，刘金峰，雷海潮，等.德国公立医院近期改革动态及对我国的启示[J].中国医院，2002，6(3):57-59.

[4]郝志梅，田炜，曹伊，等.日本公立医院的现状与改革[J].中国医院管理.2009，29(8)：66-67.

[5]尹勇铁，王泽林，杨宏敏.日本公立医院改革的最新进展与启示[J].中日友好医院学报，2010，24(2):121-124.

[6]Busse R， Riesberg A.Gesundheitssysteme im Wandel： Deutschland[M]. Germany：Kopenhagen，2005.