椎旁肌间隙入路伤椎固定治疗胸腰椎骨折*

吴志安赵文杰钟俊桥曾博游婕

椎旁肌间隙入路伤椎固定治疗胸腰椎骨折*

吴志安①赵文杰①钟俊桥①曾博①游婕①

目的：探讨椎旁肌间隙入路伤椎固定治疗胸腰椎骨折的临床疗效。方法：选取2008年7月-2012 年3月本院胸腰椎骨折患者87例作为研究对象，按照随机数字表法分为观察组41例和对照组46例，分别采用椎旁肌间隙入路对伤椎及相邻上下椎体用椎弓根螺钉固定治疗及传统手术治疗，比较两组治疗效果。结果：两组的手术时间、出血量、术后引流量比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。观察组椎体前缘高度丢失量为（5.5±1.9）%，伤椎后凸畸形Cobb角丢失量为（3.5±1.3）°，与对照组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组疼痛程度评分（VAS）比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：椎旁肌间隙入路伤椎固定是治疗胸腰椎骨折的一种有效方法。

椎旁肌间隙； 伤椎； 固定； 胸腰椎骨折

脊柱骨折是骨科常见疾病之一，以胸腰椎骨折最为常见，约占脊柱骨折的50%～70%。后路短节段经椎弓根螺钉固定是治疗胸腰椎骨折的主要方法之一，它具有手术安全、操作简单、复位满意、固定脊柱牢靠等特点[1]。传统的手术方法的治疗远期随访会出现内固定物松动、断裂，椎体高度再丢失，后凸畸形增加，腰背部疼痛等，严重者需要再次手术[2]。目前对伤椎的处理成为热点，学界虽无定论，但倾向于认可处置伤椎[3]。笔者自2008年7月-2012年3月对41例胸腰椎骨折采用椎旁肌间隙入路对伤椎及相邻上下椎体用椎弓根螺钉固定，取得较好的临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年7月-2012年3月本院胸腰椎骨折患者87例作为研究对象，均行X线片、CT、MRI等常规检查，入院距手术时间3～11 d。按随机数字表法将患者分为观察组41例和对照组46例。观察组：男22例，女19例；年龄19～65岁，平均42岁；受伤原因：交通事故19例，高处坠落15例，重物砸伤7例；骨折部位：T116例，T1213例，L119例，L215例，L33例；按Denis分类：压缩型14例，爆裂型19例，屈曲牵拉型8例。对照组：男25例，女21例；年龄21～68岁，平均44.5岁；受伤原因：交通事故20例，高处坠落20例，重物砸伤6例；骨折部位：T115例，T1211例，L119例，L29例，L32例；按Denis分类：压缩型16例，爆裂型23例，屈曲牵拉型7例。两组患者的年龄、性别、受伤原因、骨折部位及Denis分类等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法 对照组采用传统手术方法进行治疗；观察组采用椎旁肌间隙入路伤椎固定进行治疗，方法如下：气管插管全身麻醉后，取俯卧位，胸腹悬空。术前常规标记伤椎，先行体位法复位，再以伤椎为中心作后正中切口，逐层切开，达腰背筋膜后向双侧钝性分离，距离棘突旁1.5～2 cm切开筋膜层，辨别清楚肌肉后于多裂肌和最长肌间隙进入，钝性分离达关节突关节和横突。保护从副突下方走形的脊神经后支和伴行的血管后，在胸椎横突根部或腰椎横突“人”字嵴顶部定位好椎弓根进钉点，根据椎弓根的e角和f角，用开路锥及探针顺椎弓根推进并确定在椎弓根内。插入定位针，术中透视满意后，于伤椎及其上下椎的椎弓根各植入两枚椎弓根螺钉。将钛棒预弯好生理弧度并安装好钛棒，以正常椎体椎弓根螺钉为支点，两侧交替撑开继续恢复椎体高度，透视见螺钉置放位置正常、伤椎椎体高度及脊柱生理曲度正常、骨折复位满意后，常规放引流管关闭切口。术后2～3周佩戴支具下床活动和功能锻炼。患者手术前后X线见图1、图2。

1.3 观察指标 观察两组的手术时间、术中出血量、术后引流量情况；对患者进行术后随访，比较两组的末次随访椎体前缘高度及高度丢失量、后凸角（Cobb角）丢失量及疼痛程度评分（VAS评分）。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以（±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组观察指标的比较 两组的手术时间、术中出血量、术后引流量比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

图1　L1爆裂性骨折术前X线片

图2　L1爆裂性骨折术后X线片

2.2 两组随访情况的比较 两组均获得随访，时间为12～18个月，平均14.6个月。两组均未发生血管神经损伤、切口感染及脑脊液漏等并发症，骨折均愈合。观察组无内固定物断裂、松动、失效；对照组有2例内固定失效脱出，7例螺钉断裂松动。两组手术前的椎体前缘高度、Cobb角比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组末次随访椎体前缘高度丢失量、Cobb角丢失量及VAS评分比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1　两组手术时间、出血量、术后引流量比较（±s）

表1　两组手术时间、出血量、术后引流量比较（±s）

组别　手术时间（min） 出血量（mL）术后引流量（mL）观察组（n=41）　78.75±7.53　97.86±37.76　95.71±34.90对照组（n=46）　85.80±6.87　258.00±65.64　185.20±62.26

表2　两组随访情况的比较（±s）

表2　两组随访情况的比较（±s）

组别　术前Cobb角﹙°﹚　末次随访Cobb角丢失量﹙°﹚术前椎体前缘高度/正常高度（﹪）末次随访椎体前缘高度丢失量﹙﹪﹚　VAS评分（分）观察组（n=41）　24.1±3.1　3.5±1.3　53.6±8.9　5.5±1.9　0.8±0.5对照组（n=46）　21.8±6.2　13.1±3.9　56.2±6.3　18.7±2.9　1.2±0.7 P值　＞0.05　＜0.05　＞0.05　＜0.05　＜0.05

3　讨论

椎旁肌入路最初由Wiltse等[4]报道，主要应用于极外侧型腰椎间盘突出的手术治疗。该入路从腰背部多裂肌和最长肌间隙进入，此间隙为人体潜在生理间隙，向上至上胸椎，向下至腰骶椎，间隙内钝性分离可显露胸腰椎关节突间关节及横突，从而很好地显露了椎弓根螺钉的进钉点。该入路学习曲线短，手术操作简单，系符合微创理念的一种实用手术入路。多裂肌由唯一的脊神经后支内侧分支支配，传统手术剥离骶棘肌过程中容易损伤此神经，导致肌肉失神经性改变，延迟肌肉愈合；且传统手术反复持续用力牵拉骶棘肌等后方肌群，导致肌肉变性坏死，易致造成术后顽固性腰背部僵硬疼痛，已有研究从组织生化和超微结构两方面证实[5-7]。椎旁肌入路经肌间隙进入，不剥离骶棘肌，对肌肉组织干扰少[8]。准确的肌间分离可保证在无血管的界面进行手术操作，故能减少手术出血量，缩短手术时间。该方法不切断棘间韧带，不破坏骶棘肌等后方肌群的起止点，瘢痕组织形成减少，保留了后柱的完整性，保留了椎旁软组织生理功能。术后卧床时间短、恢复快，有效地降低了腰背部疼痛的发生。术前应熟悉局部解剖，尽量不要损伤副突下方走形的脊神经后支和伴行的血管，以免损害肌肉组织的血供，这对减少术后腰背部僵痛的发生很重要。

对胸腰椎骨折，后路短节段椎弓根螺钉内固定的治疗已成主流趋势，传统的短节段内固定模式为跨伤椎的4钉2棒内固定，但一些缺陷日益引起临床关注，如伤椎后期再塌陷、后凸畸形、遗留腰背部疼痛、内固定断裂致其失效等[9-10]。因跨伤椎4钉内固定物承受的负荷较大，上下椎体前缘趋于靠近而中间椎体趋于后移，易产生后凸，增加了内固定物松动、断裂的风险。同时4钉固定存在“悬挂效应”及“平行四边形效应”，伤椎没有有效支撑，患者过早下地、体力活动、肥胖等均易椎体高度丢失导致后凸畸形加重，因此具有更大生物力学强度的6钉固定治疗胸腰椎骨折非常有必要性[11]。有学者前后联合入路充分减压，270°～360°椎体植骨融合固定，虽手术效果确切，但手术复杂创伤大[12]。经椎弓根植入松质骨曾被认为是治疗胸腰椎骨折的较好方法，但近年来报道表明这种方法并不能可靠防止后凸畸形的发生[13]。杜心如等[14]从解剖学研究认为固定伤椎有可靠的形态学基础。Daniel等[15]研究表明后路短节段椎弓根螺钉内固定可以成功治疗胸腰椎骨折，随访发现矫正角度丢失10°以上，伤椎置钉可以减少矫正角度丢失，而且认为角度丢失与骨折的负载分类分级、AO分型无关。按Denis三柱理论分析，如果脊柱骨折以前中柱破坏最为严重，则后柱结构，尤其是椎板就成为维持脊柱稳定最为重要的结构。

本研究在4钉2棒的基础上椎旁肌入路固定伤椎，保留了后柱及后方韧带肌肉复合体的完整性，对脊柱的稳定性有很好的帮助。伤椎植入螺钉可直接复位、有效地椎管减压和直接固定伤椎，通过钉棒系统将伤椎与上下椎体相连，形成更“短”节段连续内固定，使整个内固定系统更牢固稳定，减少术后复位丢失。经伤椎固定可减少相邻上下椎弓根螺钉的应力，减少后期内固定失效而致复位高度丢失和后凸畸形的发生率。因有坚强内固定支撑，术后可较早进行功能锻炼，可降低术后腰背部疼痛僵硬以及迟发性神经功能损伤的发生率。在临床中笔者体会到严重的胸腰椎骨折，术前评估综合复位效果可能不佳，如陈旧性骨折，单纯后路撑开复位不满意的宜改用其他手术方法。

综上所述，椎旁肌间隙入路伤椎固定是治疗胸腰椎骨折的一种有效方法，值得临床推广。

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Vertebral Side Clearance into the Road Fixed in the Treatment of Thoracolumbar Vertebral Fractures/

WU Zhi-an，ZHAO Wen-jie，ZHONG Jun-qiao，et al.//Medical Innovation of China，2014，11（21）：036-038

Objective：To investigate the clinical curative effect of vertebral side road clearance into the injured vertebra fixed in the treatment of thoracolumbar fractures.Method：87 cases of thoracolumbar fractures in our hospital from July 2008 to March 2012 were selected， they were randomly into the observation group （n=41） and the control group （n=46）.They respectively used vertebral side gap into the way of injured vertebral and adjacent vertebral body up and down with pedicle screw fixation， and traditional surgery treatment， the clinical curative effect was compared between the two groups.Result：The operation time， blood loss， postoperative drainage of two groups were compared，the differences were statistically significant （P＜0.05）. In the observation group， the amount of loss of fanterior flange height was （5.5±1.9）%， amount of loss of injured vertebra protrusion deformity after Cobb angle was （3.5±1.3）°，the differences were statistically significant （P＜0.05）. The extent of pain score （VAS） of two groups were compared， the difference was statistically significant （P＜0.05）.Conclusion：Vertebral side clearance in the injured vertebral fixation is an effective method for the treatment of thoracolumbar fractures.

Vertebral side clearance； Injured vertebral； Fixed； Thoracolumbar fractures

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.21.011

2014-04-10） （本文编辑：蔡元元）

江西省吉安市2014年度指导性科技计划项目（吉市科计字[2014]7号）

①井冈山大学附属医院 江西 吉安 343000

吴志安

First-author’s address：The Affiliated Hospital of Jinggangshan University，Ji’an 343000，China