子宫下段压迫式缝合在前置胎盘剖宫产术中出血的应用*

刘海梅黄小芸廖莉君

子宫下段压迫式缝合在前置胎盘剖宫产术中出血的应用*

刘海梅①黄小芸①廖莉君①

目的：探讨子宫下段压迫式缝合在前置胎盘剖宫产术中止血的效果。方法：回顾性分析2012年1 月-2013年12月本院收治的前置胎盘剖宫术中出血的患者72例，均采用一般传统方案进行止血，其中16例经过一般传统方案止血成功；56例经过传统的手术方案后仍活动性出血，均立即采用不同方式的子宫下段压迫式缝合治疗，观察其止血的效果。结果：56例仍活动性出血的患者中，55例经子宫下段压迫式缝合后能有效止血，有效率98.2%；1例因胎盘完全植入切除子宫。术后均无并发症的发生，产后42 d未发现切口愈合不良，无晚期产后出血发生。结论：子宫下段压迫式缝合可用于治疗前置胎盘大出血，术式简单易学，疗效确切。

子宫下段压迫式缝合； 前置胎盘； 剖宫产； 有效性

前置胎盘是孕28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，国内报道的发病率为0.24%～1.57%。前置胎盘可致晚期妊娠大量出血危及母儿生命，是妊娠晚期严重并发症之一。原因是前置胎盘的胎盘附着在子宫下段，其血管暴露怒张，胎盘剥离后血窦开放活动性流血，而子宫下段肌层菲薄，收缩力差，既不能使胎盘完全剥离，又不能使开放的血窦关闭，常在胎盘附着处出血不止，短时间大量出血危及产妇生命，甚至切除子宫失去生育功能[1]。传统的前置胎盘剖宫产方法患者在取出胎儿后立即采用子宫收缩剂，立止血入壶，局部“8”字缝合开放性血窦，宫腔及子宫下段填塞纱条压迫，24 h后阴道取出，无效时本院考虑子宫切除[2-4]。近2年本院采用子宫下段压迫式缝合术效果显著。子宫下段压迫式缝合通过结扎双侧子宫动静脉上行支，迅速减少局部血供，由于子宫短暂的缺血刺激子宫收缩压迫血窦止血。同时子宫下段切口上方用补丁缝合，切口下方采用“U”形排式缝合即下段压迫缝合子宫浆膜层和肌层，机械性压迫血窦达到迅速止血目的。较以往本院单用传统手术方案出血量减少，子宫切除率减少。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2012年1月-2013年12月本院收治的前置胎盘剖宫术中出血的患者72例，年龄25～35岁，均采用一般传统方案进行止血，其中16例经过一般传统方案止血成功；56例经过传统的手术方案后仍活动性出血，立即加用子宫下段压迫式缝合（其中1例因胎盘完全植入直接切除子宫）。56例患者中，有产科并发症或合并症10例，双胎2例，妊高症4例，巨大儿羊水过多各1例；总出血量为（550±192）mL；产后出血原因：子宫收缩乏力5例，合并子宫下段胎盘床出血30例，胎盘床出血20 例，下段胎盘床出血25例，下段胎盘粘连、浅植入12例；手术方式：单纯子宫动静脉上行支结扎术4例，单纯U型排式缝合23例，单纯补丁缝合16例，联合使用两种术式9例，联合3种术式3例，共55例。

1.2 手术方法 胎儿娩出后，立即宫体注射催产素20 IU，益母草注射液40 mg，子宫下段上止血带，胎盘部分粘连迅速徒手剥离胎盘，植入胎盘用剪刀修剪，尽可能娩出胎盘。将子宫脱出腹腔，用温热纱垫包裹子宫，放松止血带，如活动性出血，立即行子宫下段压迫式缝合术（先行子宫动静脉结扎，后在胎盘附着处剥离面出血量多时，立即切口上方用补丁缝合，切口下方用“U”形排式缝合）。依术中情况可选择其中1种、2种或全部，血止后常规关闭切口。

1.2.1 子宫动静脉上行支结扎术方法 自子宫切口处下推膀胱达宫颈外口，于子宫切口下方相当于子宫颈内口处用1-0可吸收线从右侧子宫切口下缘2～3 cm距子宫右侧2～3 cm处进针自前壁贯穿缝合到后壁对应位置出针，后自子宫侧动静脉丛外侧的右阔韧带无血管区从后向前打结，同法左侧。进行操作时应注意在患者的子宫两侧进行进和出针的操作，避免出现对患者子宫的大血管损伤及输尿管的损伤[5-7]。具体见图1。

图1 子宫动静脉上行支结扎

1.2.2 “U”形排式缝合 用1-0可吸收外科缝线在切口下方行子宫下段贯穿前后壁（从前壁子宫浆膜层进针经过宫腔前后壁黏膜到对应的后壁浆膜层出针），平行于切口方向拉线间隔2～3 cm在对应侧的位置从子宫后壁浆膜层进针贯穿后壁黏膜、前壁黏膜从前壁子宫浆膜层出针，拉紧缝线后在子宫浆膜层打结[8-11]。即为“U”字缝合，“U”形缝合子宫浆肌层。因子宫下段窄常规一个“U”字缝合即可，可缝3～4排，依术中情况而定。具体见图2。

图2 子宫下段U型排式缝合

1.2.3 补丁缝合 如在子宫切口上方胎盘附着面出血部位即剥离面出血。从严重出血处边缘选第1进针点，从子宫前壁到后壁贯穿缝合，用1-0微乔线从子宫浆膜层进针穿透子宫全层从对应的子宫浆膜层出针，第2针在第1进针点一侧1～2 cm处从后壁子宫浆膜层进针贯穿子宫肌壁从前壁浆膜层出针，然后首尾打结，组成1个方形补丁压迫。根据出血面积可1个至数个。具体见图3。

图3 补丁缝合

1.2.4 术后观察和随访 术后患者臀下放置计血垫收集术后2 h累计阴道流血量，了解术后止血有效率，是否存在并发症；观察恶露情况，是否有晚期产后出血。术后42 d B超了解切口愈合情况。

1.3 疗效判定标准 宫下段压迫式缝合术后，观察5 min，无活动性出血，出血量减少，出血量少于50 mL/h或停止，生命体征平稳，视为有效；反之无效。

2 结果

56例仍活动性出血的患者中，55例采用子宫下段压迫式缝合术治疗，能迅速止血，阴道无活动性流血，生命体征平稳，有效率为98.2%。手术时间均在1 h左右结束，与传统方法比较相对缩短或相等，能迅速止血，节约手术时间。患者术中出血量均在600～700 mL左右，仅有2例因术前失血量多且消耗大量凝血因子，出血量1500 mL左右。1例因完全性前置胎盘、胎盘植入膀胱直接行全子宫切除。术后常规用抗菌素、缩宫素等对症处理，切口均II/甲级愈合，平均住院5.5 d，与一般的剖宫产住院天数无差异。

术后随访均无并发症发生，产后42 d未发现切口愈合不良，无晚期产后出血发生。

3 讨论

3.1 前置胎盘出血原因 前置胎盘产后出血，目前而言，仍然被认为是孕产妇死亡主要原因。前置胎盘出血原因：（1）子宫下段收缩乏力，下段肌层菲薄，不能有效的压迫下段血窦止血。（2）胎盘附着处血管床开放。

3.2 子宫下段压迫式缝合止血机制及特点 在足月妊娠时，子宫下段由原来非孕时长约1 cm的子宫峡部伸展为7～10 cm，肌壁变薄成为软产道的一部分[12-14]。子宫动脉在子宫的中下1/3处分为上下两支，上支粗，血液供应宫底及输卵管、卵巢，当子宫收缩时，子宫体部的外纵、内横、中交叉的肌纤维会迅速强有力的收缩，关闭血窦，而达到止血目的。而下支较细，供应子宫下段、宫颈及阴道1/3的血液循环，因子宫下段肌纤维较子宫体部肌纤维少收缩力差[15-16]。前置胎盘的胎盘附着子宫下段甚至达宫内口，胎盘床血窦大，且开放性出血，子宫下段肌层菲薄，单靠子宫收缩剂无效，不能有效地收缩止血，予子宫下段压迫式缝合（切口上方补丁缝合，切口下方U型排式缝合，子宫两侧行子宫动静脉上行支结扎）。子宫下段压迫式缝合中结扎双侧子宫动静脉上行支，血液就会明显减少，子宫缺血刺激子宫收缩，压迫血窦止血[17-18]。而切口上方用补丁缝合，切口下方用“U”形排式缝合即下段压迫缝合子宫浆膜层和肌层，可阻断肌层的血管达到止血目的。

3.3 子宫下段压迫式缝合术中注意事项 子宫下段压迫式缝合止血效果确切，不良结局主要为宫腔宫颈粘连，子宫坏死。（1）妊娠子宫的血流90%来自子宫动脉，结扎子宫动脉上行支后子宫的血液供应明显减少，待侧支循环在30～40 min后建立的时候，出血部位已形成牢固血栓[19-20]。左右两侧子宫动脉分支（20～40条弓状动脉）向子宫中心轴方向分布，彼此之间有吻合血管，而且能够很快建立侧支循环，结扎几个动脉干不影响血运，子宫不会缺血坏死，也不影响以后的月经来潮。（2）贯穿子宫缝线以离子宫切口2～3 cm为宜，防止子宫肌层收缩后所余组织过短，缝合后子宫切口对合差而导致切口愈合不良，两侧缝线要对称，打结拉线用力适度、均匀，避免切割组织，术后因子宫体回缩，缝线松弛，缝合后子宫体前后壁、宫颈内口不是紧密长期贴合，所以不致引起宫腔宫颈粘连，在随访过程中未发现宫腔宫颈粘连。

本文研究结果显示，56例患者经过传统的处理方案后，仍有活动性出血，立即采用子宫下段压迫式缝合，能迅速止血节约手术时间；出血量均在600～700 mL左右，有2例因术前失血量多且消耗大量凝血因子，出血量1500 mL左右。1例因完全性前置胎盘、胎盘植入膀胱直接行全子宫切除。患者住院时间为5.5 d，产后42 d无切口愈合不良及并发症发生，无晚期产后出血发生。

由此可见，子宫下段压迫式缝合在治疗前置胎盘剖宫产术产后出血的效果较好，能够降低术中出血量，而且对患者住院时间等无影响。且月经恢复时间同一般剖宫产患者，不影响再次生育。该手术操作简单，无需特殊器械，不会拖延抢救时间，是行之有效的外科止血方法，尤其适用于广大基层医院。

[1]乐杰.妇产科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2009：205.

[2]应豪，王德芬.子宫压迫缝合术在产后出血治疗中的应用[J].中华妇产科杂志，2008，43（1）：72-73.

[3] Blynch C，Coker A，Lawal A H，et al.The B-lynch surgical tech-tive to hysterectomy：five cases reported[J].Br J Obstet Gynecol，1997，104（3）：372-375.

[4] Wu H H，Yeh G P.Uterine cavity synechiae after hemostatic square suturing technique[J].Obstet Gynecol，2005，105（5）：1176-1178.

[5]陆雪梅.产后出血原因及高危因素探讨[J].中国妇幼保健，2008，23（7）：919-920.

[6]孙润蛟，宋立燕.子宫下段收缩乏力致产后出血12例临床分析[J].中国医学创新，2014，11（3）：123-125.

[7] Stafford I A，Dashe J S，Shivvers S A.Ultrasonographic cervical length and risk of hemorrhage in pregnancies with placenta previa[J]. Obstetrics and Gynecology Annual，2010，116（3）：595-600.

[8]蒋丽江，郭跃文，郑巍，等.108例中央性前置胎盘剖宫产的结局分析[J].中国医学创新，2013，10（19）：44-46.

[9] Annika K，Regina E O，Jan Thom A S，et al.Swedish caregivers attitudes caesarean section on matemal request[J].Women and Birth，2009，22（2）：57-63.

[10]刘芳亭.完全性前置胎盘52例临床分析[D].吉林：吉林大学，2013.

[11] Leduc D，Senikas V，Lalonde A，et al.Active management of the third stage of labour： prevention and treatment of postpartum hemorrhage[J].International Journal of Gynecology and Obstetrics，2009，31（10）：980-993.

[12]卢永收.欣母沛联合改良Hwu缝合术治疗剖宫产术中子宫下段出血的临床分析[D].济南：山东大学，2012.

[13] Ozgur Yeniel A，Ergenoglu A，Ismail I，et al.Effect of placenta previa on fetal growth restriction and stillbirth[J].Archives of Gynecology and Obstetrics，2012，286（2）：295-298.

[14]张建清.卡前列素氨丁三醇在中央型前置胎盘剖宫产术中的应用时机探讨[D].重庆：重庆医科大学，2011.

[15] Erika G，Manuela O，Silvia D，et al.Predicting factors for emergency peripartum hysterectomy in women with placenta previa[J]. Archives of Gynecology and Obstetrics，2012，285（4）：901-906.

[16]方明娣.胎盘附着位置与胎盘迁移的相关性研究[D].合肥：安徽医科大学，2013.

[17] Chidimma O，Ipek G U，David A，et al.Maternal morbidity associated with placenta praevia among women who had elective caesarean section[J].European Journal of Obstetrics and Gynecology，2011，309（18）：1930-1936.

[18]朱玉莲，凌静.子宫下段横形环状压迫缝合术治疗前置胎盘剖宫产术中胎盘剥离面出血的临床研究[J].中国妇幼保健，2013，28（23）：3751-3753.

[19] Reija K，Che X，Gao Y，et al.Cesarean section delivery among primiparous women in rural China： an emerging epidemic[J].American Journal of Obstetrics and Gynecology，2010，202（1）：1-6.

[20]李亚男.妊娠期肝内胆汁淤积症患者脂质过氧化物及雌激素水平改变及临床意义[J].中国妇幼保健，2013，28（23）：3758-3760.

The Apply of Placenta Previa Cesarean Section Bleeding by Lower Uterine Segment Pressing Suture/

LIU Hai-mei，HUANG Xiao-yun，LIAO Li-jun.//Medical Innovation of China，2014，11（21）：039-042

Objective：To explore the clinical effects of placenta previa cesarean section by lower uterine segment pressing suture.Method：72 patients with placenta previa cesarean section in our hospital from January 2012 to December 2013 were analyzed. They were received conventional schemes to stop bleeding，16 cases stop bleeding； and 56 cases were still active bleeding after the traditional surgery， and immediately adopted different ways of lower uterine segment pressing suture treatment， the hemostatic effect was observed.Result：There was 55 cases effective hemostatic by lower uterine segment pressing suture， the effective rate was 98.2%， 1 case was the placenta completely embedded hysterectomy. There was no complication. There was no incision abnormal healing after caesarian section， no late puerperal hemorrhage.Conclusion：It can treatment on placenta previa bleeding by lower uterine segment pressing suture. It easy to learn and curative effect.

Lower uterine segment pressing suture； Placenta previa； Pregnancy； Validity

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.21.012

2014-04-23） （本文编辑：蔡元元）

江西省新余市科技局科技计划项目（20133090320）

①江西省新余市妇幼保健院 江西 新余 338025

刘海梅

First-author’s address：Maternity and Child Care Hospital of Xinyu City，Xinyu 338025，China