不同剂量血管加压素对脓毒症难治性休克患者血流动力学的影响

吴趋誉铁鸥王晓鸣

不同剂量血管加压素对脓毒症难治性休克患者血流动力学的影响

吴趋①誉铁鸥②王晓鸣①

目的：探讨不同剂量持续输注特立加压素（TP）对脓毒症难治性休克患者心脏及血流动力学的影响。方法：选取2013年1月-2014年5月本院及佛山市第一人民医院ICU科收治的脓毒症难治性休克患者60例，按随机数字表法分为治疗组（小、大剂量组）40例及对照组20例，患者（中心静脉压≥10 cm H2O，容量负荷试验阴性）均接受适当的液体治疗和去甲肾上腺素等血管活性药物治疗，而平均动脉压低于65 mm Hg后，小、大剂量组在原有治疗基础上，分别加用不同剂量TP输注（小剂量组为0.01 U/min，大剂量组为0.04 U/min），在维持平均动脉压≥65 mm Hg的基础上调节去甲肾上腺素药物剂量。分别观察给药前，给药6、12、24、48 h后各组患者的心率（HR）、平均动脉压（MAP）、心排出量指数（CI）、外周血管阻力指数（SVRI）等血流动力学指标及去甲肾上腺素用量变化。结果：与治疗前比较，治疗后6 h，各治疗组的MAP均显著升高，HR下降，差异均有统计学意义（P＜0.05）；各治疗组各时点的CI、SVRI均无明显改变，与治疗前比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。大剂量组MAP、HR、维持目标MAP（10.0 kPa）所需的去甲肾上腺素用量与小剂量组比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗12 h后，治疗组较对照组去甲肾上腺素用量减少，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：持续静脉泵泵注TP能有效改善感染性休克患者的血流动力学，降低去甲肾上腺素的使用剂量，且未明显增加心脏后负荷，因而可作为一种有效的血管加压素，用于感染性休克的治疗。小剂量与较大剂量间无显著性差异。

感染性休克； 心脏； 血流动力学； 特立加压素； 血管加压素

脓毒性休克（Septic Shock）属难治性休克，病死率高达50%。在脓毒性休克中，循环处于扩张状态，血浆血管加压素（AVP）水平降低，机体常需用大剂量血管活性药物来维持血压[1]。但大剂量血管活性药物使用易引发严重的不良反应，如组织耗氧增加、肾脏和肠系膜血流减少，肺循环阻力增加等，使病情陷入一个恶性循环，势必影响患者的预后[2]。

血管加压素（AVP）为垂体后叶素的主要成分，近年来应用小剂量AVP治疗感染性休克成为研究的热点，其临床疗效显著[3]。特立加压素（TP）是一种人工合成的血管加压素类似物，近年发现它能较好地维持感染性休克患者的动脉血压[4]。但TP与儿茶酚胺类血管活性药物联合使用时，“小剂量血管加压素”的概念尚未量化，有待建立明确的量效关系。在联合血管加压素治疗前，去甲肾上腺素需要剂量是血管扩张性休克患者死亡的独立危险因素。本研究探讨了不同剂量持续输注TP对脓毒症难治性休克患者心脏及血流动力学的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月-2014年5月本院及佛山市第一人民医院ICU科收治的脓毒症难治性休克患者60例，患者（中心静脉压≥10 cm H2O，容量负荷试验阴性）均接受适当的液体治疗和去甲肾上腺素治疗。其中男38例，女22例；年龄36～72岁，平均（56±8.32）岁。按随机数字表法分为治疗组（小剂量、大剂量组）及对照组各20例，各组在年龄、性别、原发疾病上比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。小剂量、大剂量组在原有治疗（包括病因治疗、容量治疗和去甲肾上腺素等血管活性药物应用）的基础上，平均动脉压低于65 mm Hg后，分别加用不同剂量TP输注（小剂量组为0.01 U/min，大剂量组为0.04 U/min），在维持平均动脉压≥65 mm Hg的基础上调节去甲肾上腺素药物剂量。排除对象包括有严重慢性器质性疾病及72 h内死亡病例。

1.2 监测资料 所有患者均行右侧桡动脉置管、中心静脉置管；外接多功能监护仪，监测平均动脉压（MAP）、心率（HR）、心脏指数（CI）、全身血管阻力（SVR）。留置导尿管监测尿量。

1.3 观察指标 观察三组治疗前，治疗后6、12、24、48 h的心脏（HR、CI）、血流动力学参数（MAP、SVRI）及去甲肾上腺素使用剂量等情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 10.0统计学软件对数据进行处理，，计量资料以（±s）表示，计数资料以%表示，比较均采用非参检验中的Mann Whitney检验法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗组在TP治疗6 h后，与治疗前比较MAP明显升高，HR下降（P＜0.05）；直至48 h观察期结束MAP均能稳定维持在目标MAP以上。治疗组两组在各时点CI、SVRI与基线水平比较并无明显改变（P＞0.05），见表1。治疗组去甲肾上腺素需要量在治疗后6 h即逐步下调直至观察结束（P＜0.05），对照组在治疗12 h后的去甲肾上腺素药物剂量明显高于治疗组（P＜0.05）；大剂量组MAP、HR、维持目标MAP（10.0 kPa）所需的去甲肾上腺素用量与小剂量组比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表1 各组心肺、血流动力学参数及去甲肾上腺素用量比较（±s）

表1 各组心肺、血流动力学参数及去甲肾上腺素用量比较（±s）

*与治疗前比较，P＜0.05

组别 时间 MAP（kPa） HR（次/min） CI[L/（m2·min）] SVR[dyne·s/（m2·cm5）]小剂量组（n=20） 治疗前 7.33±0.52 105±13 3.9±0.8 885±155 6 h 10.67±0.52* 90±12* 3.6±0.8 960±211 12 h 10.33±0.52* 85±12* 3.5±0.6 923±230 24 h 9.83±0.41* 90±12* 3.7±0.5 902±210 48 h 9.83±0.41* 93±11* 3.4±0.4 941±219大剂量组（n=20） 治疗前 7.17±0.41 110±15 3.8±0.7 890±181 6 h 10.54±0.55* 96±11* 3.7±0.8 978±231 12 h 10.71±0.79* 88±13* 3.8±0.8 935±220 24 h 10.10±0.84* 92±10* 3.5±0.4 913±220 48 h 9.55±0.58* 91±9* 3.3±0.5 921±231

3 讨论

感染性休克是高死亡率的疾病，多脏器功能障碍综合征是其主要的死亡原因。目前临床治疗休克主要的措施包括原发病的处理、液体复苏和用血管活性药物维持血压等[2-5]。多巴胺或去甲肾上腺素等是儿茶酚胺类药物治疗休克的首选用药，用以维持血压、保证重要脏器的灌注[6]。目前最多用于感染性休克的血管活性药物是去甲肾上腺素，小剂量的去甲肾上腺素能有效改善感染性休克时的血流动力学。但随着休克的恶化，多种机制作用下，机体对儿茶酚胺类药物产生抵抗作用，临床上常需使用大剂量去甲肾上腺素等血管活性药物来维持血压，这也将引发一系列严重的不良反应，如组织耗氧增加、内脏血流减少、肺循环阻力增加等，使病情陷入一个恶性循环，势必影响患者的预后[7]。因此，临床上亟需一种更有效的纠正血管扩张状态，改善组织灌注的治疗措施。资料表明，小剂量持续静脉泵输注TP有效升高MAP，并降低心率，维持血流动力学的稳定[8]。TP主要通过与血管升压素神经元V1受体结合，而与V2受体结合能力较弱，通过增加细胞内钙离子浓度来介导血管收缩反应[9]。与儿茶酚胺相比，由于TP的半衰期较长为6 h，TP的缩血管作用在感染性休克的病理过程中不易随着时间的推移而被削弱[10]。有研究表明，小剂量持续输注TP 1.3 μg/（kg·h）与去甲肾上腺素15 μg/min具有相同的安全性[11]。一项最新的随机对照临床研究发现，小剂量持续输注TP能够有效逆转感染性休克时的低血压状态，并且明显降低去甲肾上腺素的使用剂量[12]。本研究结果显示，对于脓毒症难治性休克患者，在使用去甲肾上腺素的基础上，小剂量持续静脉泵输注TP，能有效提升血压、降低心率，且对CI和SVRI均无明显影响，从而可能降低心血管系统功能紊乱的发生率，对感染性休克患者的存活具有积极意义[13-15]。小剂量持续输注TP有效减少去甲肾上腺素的使用剂量，从而可能消除了儿茶酚胺对心血管系统的不利影响，而较大剂量与小剂量在血流动力学上没有显著性差异，疗效没有更多受益。因此对于脓毒症难治性休克患者，笔者推荐在充分液体复苏的基础上，采用小剂量TP联合去甲肾上腺素治疗。

表2 各组去甲肾上腺素用量的比较（±s） μg/min

表2 各组去甲肾上腺素用量的比较（±s） μg/min

*与本组治疗前比较，P＜0.05；△与对照组比较，P＜0.05

治疗后48 h小剂量组（n=20） 26±5 14±3* 9±4*△ 9±2*△ 8±3*△大剂量组（n=20） 22±4 13±3 10±5△ 9±4△ 8±2△对照组（n=20） 25±5 15±6 15±4 14±3 12±3组别 治疗前 治疗后6 h治疗后12 h治疗后24 h

综上所述，小剂量持续输注TP或联合较低剂量的儿茶酚胺类药物，能够有效稳定脓毒症难治性休克患者的血流动力学，且未发现明显与之相关的不良反应。推测TP联合去甲肾上腺素有可能成为脓毒症难治性休克治疗的一线药物。

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The Effect of the Different Dose of Teli Vasopressin in the Hemodynamics of the Patients with Septic Shock/

WU Qu，YU Tie-ou，WANG Xiao-ming.//Medical Innovation of China，2014，11（21）：051-053

Objective：To explore the effects of different doses of vasopressin infusion of Teli vasopressin （TP）in the heart and hemodynamics of septic shock patients.Method：From January 2013 to May 2014， the department of ICU of our hospital and Foshan first people’s hospital， 60 patients of refractory septic shock were randomly divided into the treatment group （small， high-dose group）for 40 cases and the control group for 20 cases. They were treated with appropriate fluid therapy （CVP ≥ 10 cm H2O， capacity load test was negative） and norepinephrine and other vasoactive drug therapy. When mean arterial blood pressure below 65 mm Hg， the treatment group cured with different doses Teli vasopressin infusion （low-dose group was 0.01 U/min， high-dose group was 0.04 U/min）.Mean arterial pressure were maintaining ≥ 65 mm Hg basis through adjust the dose of nor-epinephrine.Before treatment and after treatment on 6，12， 24， 48 hours， the heart rate （HR）， mean arterial pressure （MAP）， cardiac output index （CI）， systemic vascular resistance index （SVRI） and other blood dynamics indicators and norepinephrine dosage changes were observed.Result：Compared with before treatment， the MAP was significantly increased，the HR was declined in TP treatment group after treatment 6 hour， the differences were statistically significant （P＜0.05）； the CI， SVR did not change significantly in the treatment group after treatment 6， 12， 24， 48 hour， the differences were not statistically significant （P＞0.05） . Compared with the low-dose group， MAP， HR， maintain the target MAP （10.0 kPa） required amount of norepinephrine in the high dose group， the differences were not statistically significant （P＞0.05）. the amount of norepinephrine of The treatment group were reduced than the control group， the differences were statistically significant （P＜0.05）.Conclusion：TP continuous intravenous infusion pump can effectively improve hemodynamics in patients with septic shock， lower doses of norepinephrine， and no significant increase in cardiac afterload， thus can be used as an effective vasopressin， for the treatment of septic shock. No significant difference between small and large dose.

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.21.016

2014-06-19） （本文编辑：蔡元元）

①广东省佛山市南海高新区人民医院（罗村医院） 广东 佛山528226

②广东省佛山市第一人民医院

吴趋

【Key words】Septic shock； Heart； Hemodynamics； Teliv vasopressin； Vasopressin

First-author’s address：Foshan Nanhai High-tech Zone People’s Hospital（Loucun Hospital），Foshan 528226，China