不同入路治疗松果体细胞瘤的对比分析

孙宝山陈茹兰刘四新

不同入路治疗松果体细胞瘤的对比分析

孙宝山①陈茹兰①刘四新①

目的：通过对不同入路治疗松果体细胞瘤进行对比分析，确定各种手术入路的优劣势。方法：将60例松果体细胞瘤患者按照随机数字表法分成A（n=16）、B（n=18）、C（n=14）、D组（n=12），分别给予Poppen经枕小脑幕入路及额部侧脑室入路、侧脑室三角部入路、胼胝体后入路，瘤体在4 cm×4 cm×4 cm左右条件下进行对比分析。结果：A组预后明显优于其他入路，瘤体全切率高，术后反应小，脑积水发生率减低，功能恢复亦优于其他入路（P＜0.05）。结论：Poppen经枕小脑幕入路治疗松果体细胞瘤患者预后明显优于其他入路，值得临床推广应用。

松果体细胞瘤； 手术入路； 胼胝体

松果体区肿物主要以生殖细胞瘤或畸胎瘤为主，松果体细胞瘤较为少见，只占颅内肿瘤的2%，包括松果体细胞瘤和松果体母细胞瘤。因其位置深，临近丘脑、大脑大静脉及大脑内静脉，第三脑室、中脑顶盖前区、中脑导水管、小脑引等重要组织及结构，手术难度较大，风险较高。随着纤维神经外科的发展，松果体区肿瘤的手术开展的也越来越多，成功率也越来越高。手术入路也较多，松果体细胞瘤的发病率较低，故临床真正的松果体细胞瘤很罕见的。年龄分布亦较广泛，松果体细胞瘤成人居多，松果体母细胞瘤多见于儿童，男女比例基本相同。现将不同手术入路治疗松果体细胞瘤的术式归纳总结，探讨其作用差异性，具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2002年3月-2013年5月经临床病理确诊为松果体细胞瘤的30例患者，其中男18例，女12例，男女比例为3：2；年龄8～75岁，平均（38.7±8.9）岁，60岁以上者21例，占70%；3例患者为复发患者，占10%；11例患者嗜酒，占36.7%；14例患者有吸烟史，占46.7%。符合以下条件：（1）松果体区占位，体积在4 cm×4 cm×4 cm大小，边界清楚，病史在3年以上；（2）青春期及儿童患者存在明显的性发育迟滞；（3）不伴有癫痫发作病史；（4）部分患者伴有意识障碍；（5）MRI表现在T1加权像呈等信号，也可呈低信号，而在T2加权像为高信号，矢状位扫描有助于了解肿瘤的生长方向以及中脑受压的程度，增强对比亦为均一强化表现[1]。（6）轻度脑积水；（7）研究病例均为术后2 d～2个月内。按照随机数字表法将所有患者分为A、B、C、D四组，四组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 A组 A组患者给予Poppen经枕小脑幕入路，多采用侧俯卧位，手术侧在下，有利于术中充分利用肿瘤的重力作用，使肿瘤随着边界的切除而慢慢下垂，暴露充分。可视肿瘤的生长方向灵活运用右侧或左侧枕部马蹄形皮瓣，皮瓣需跨越横窦及矢状窦，但骨瓣需显露矢状窦和直窦的边缘，以便术中更好地保护矢状窦及横窦。当蹄形切开硬膜缓慢牵拉枕叶，当辨认出直窦时，在直窦旁1.5 cm处平行于直窦切开小脑幕。暴露肿瘤，此时术野内可见大脑大静脉及属支、大脑内静脉、胼胝体压部、大脑后动脉。根据肿瘤的生长方式，确定肿瘤的切除方式，对向后下生长的松果体细胞瘤选取肿瘤基底侧开颅，先处理肿瘤基底，可减少术中肿瘤出血，使肿瘤质地变软。如肿瘤较大，可切断下矢状窦部，并在直窦上方向后切开大脑镰和对侧小脑幕，处理对侧肿瘤。如肿瘤边界清楚，予以全切除，否则尽量切除。术中注意保护静脉并减少对枕叶的牵拉。造成术后脑肿胀及颅高压。如脑压高可穿刺侧脑室释放出部分脑脊液降压。术毕彻底止血，常规关闭颅腔。如遇到肿瘤出血较多，仅做部分切除。

1.2.2 B组 B组给予经额部侧脑室入路，根据手术前的MRI矢状位片，在中央沟上前上方5～7 cm之间，作冠状切口。手术区内侧骨缘暴露矢状窦。显露脑皮质，辨认中央前回功能区无误，保护大的血管，在中线旁作皮质造瘘，长约4 cm，分离脑白质，进入脑室额角后，用宽脑压板轻轻地牵开脑组织，辨认肿瘤，小心切除肿瘤。

1.2.3 C组 C组给予额叶皮质、侧脑室三角部入路打开颅骨后手术均在显微镜下操作，于颞中回附近缺少血管的脑沟进入到达侧脑室三角区。

1.2.4 D组 D组给予胼胝体后入路，高额瓣，内侧位于中线，头皮切口后界位于冠状缝后1～2 cm，皮瓣翻向前，冠状缝与矢状缝交界处钻第1个孔，向前5 cm中线处钻第2个孔，对应两孔旁开中线4～5 cm处钻第3、4个孔；内侧暴露矢状边缘，弧形剪开硬膜，翻向矢状窦侧，并用细线悬吊，显微镜前倾20°左右，用脑压板从纵裂牵开右侧半球，向双外耳道假想连线分离半球；首先找到双侧胼周动脉，中间乳白色稍发亮白的是胼胝体。

1.3 评估指标 观察比较四组术后的肿瘤全切率、意识障碍恢复情况、滑车神经损伤、大脑大静脉及大脑内静脉损伤、脑积水改善情况及电解质紊乱情况，以及四组术后实验室指标的变化情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组术后一般观察指标的比较 与B、C、D组比较，A组的肿瘤全切率、意识障碍恢复情况、滑车神经损伤、大脑大静脉及大脑内静脉损伤、脑积水改善情况、电解质紊乱等并发症均较其他组明显较少。便秘、苏醒后拒食、消化道出血发生率均明显减少，而且症状明显减轻，部分患者出现癫痫发作（局灶性癫痫）在给予卡马西平等抗癫痫药物控制理想。1例出现脑积水于术后31 d给予行侧脑室腹腔分流术，术后效果良好。部分患者出现电解质紊乱，以高钠低钾为主，予以大量白开水及口服氯化钾缓释病情可以控制。神经损伤1例，术后6个月恢复。综上A组与B、C、D组比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 四组术后一般指标的比较 例

2.2 四组术后实验室指标的比较 由表2可知，A组术后各实验室指标均明显低于其他组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表2 四组术后实验室指标的比较（±s）

表2 四组术后实验室指标的比较（±s）

组别 脑脊液蛋白（g/dL） 脑脊液细胞数（106 g/L） ACTH（pmol/L） 抗利尿激素（ng/L） 血钠（mmol/L）A组（n=16） 0.20±0.03 8.00±0.98 1.70±1.00 1.20±0.30 138.0±10.50 B组（n=18） 0.35±0.08 15.00±0.20 19.00±2.08 1.90±0.13 158.00±11.30 C组（n=14） 0.42±0.11 10.84±2.98 27.00±15.00 0.80±0.08 142.00±14.50 D组（n=12） 0.38±0.18 35.00±0.68 32.00±0.50 1.40±0.33 148.00±9.20

3 讨论

在松果体区占位的手术中，手术入路有多重选择，但是各种入路都有各自的优缺点，随着纤维神经外科的发展，原来视为禁区的手术也慢慢发展起来，可以充分地利用纤维外科创伤小，充分利用脑内的生理腔隙，达到理想的术野暴露效果[2-3]。Poppen入路也是经过多次改良而成为比较经典的入路，术中可充分暴露大脑大静脉及大脑内静脉，也可以充分打开四叠体池，避免血管神经的损伤，减少术野的盲区[4]。由于术中对血管神经的牵拉较小，术后的并发症也较对比组少，采用Poppen入路时，由于枕极内侧和横窦之间无桥静脉，另外枕叶桥静脉很少进人窦汇上方4～6 cm范围内的上矢状窦，因此枕叶可在不损伤桥静脉的情况下向上外方牵拉[5]。由于术中为了减轻颅内压，使脑组织的生理腔隙增大，术后充分行四叠体池减压，放出脑脊液，有时术前放置脑室外引流用以术中降低颅内压使用，因颅内压下降，术中少量癌栓通过生理腔隙进入脑室系统，继发脑积水[6]。本组病例发生1例脑积水患者，术后患者意识障碍进行性加重，于术后第31天时行脑室腹腔分流术，术后患者一般情况良好。Poppen入路下手术操作血管间隙中基底静脉外侧间隙最大，为增加此间隙，本组术中均将小脑幕切开，通过血管间隙在瘤内减压后再切除肿瘤，最后经双侧大脑内静脉间隙和基底静脉内侧间隙开放三脑室后部。对于体积较大、向侧方生长多的肿瘤，矢状窦双侧入路的优点为有更大的显露角度和空间[7-8]。松果体细胞瘤生长缓慢，为WHO分级Ⅰ级，占松果体实质肿瘤的14%～60%。6个月复查头部强化MRI未见复发。松果体细胞瘤目前文献[9-10]未见有复发的报道，但是因为术中瘤体的残留及部分瘤组织可能播散到生理腔隙，所以术后可给予放射治疗。由于松果体区没有血脑屏障，瘤体MRI检查可以均匀强化，同时化疗药物也可以很好地杀灭残留的癌细胞[11-12]。如果是松果体母细胞瘤那就应该积极地放化疗。本组病例是通过不同手术入路治疗松果体细胞瘤预后观察，从术后并发症及化验室检查Poppen入路较其他入路存在明显优势[13]。但是术前也应该做好评估，视瘤体的位置，大小，肿瘤的性质，患者一般情况来最终决定选择哪种手术入路。

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Comparative Analysis of Different Approaches for the Treatment of Pineal Cell Tumors/

SUN Bao-shan，CHEN Ru-lan，LIU Si-xin.//Medical Innovation of China，2014，11（21）：057-059

Objective：To compare and analyze through different approaches to cure pineocytoma，to determine the good potential of various kinds of surgical entry.Method：60 Pineocytoma patients were randomly divided into four groups：the group A（n=16），the group B（n=18），the group C（n=14） and the group D（n=12），they were respectively given Poppen pillow into the road，forehead into the lateral ventricle，triangular lateral ventricle into the road and after the corpus callosum approach，tentorium cerebelli tumors at about 4 cm×4 cm×4 cm conditions were compared and analyzed.Result：The group A’s prognosis was better than the other approach，tumors had the high cutting rate，small postoperative reaction，reduced the incidence of hydrocephalus，functional recovery was superior to the other approach（P＜0.05）.Conclusion：Tentorium cerebelli Poppen the pillow into the approach treatment the Pineocytoma patients prognosis is better than the other approach，it is worthy of clinical application.

Pineocytoma； Operative approach； Callosum

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.21.018

2014-05-03） （本文编辑：欧丽）

①河北省沧州中西医结合医院 河北 沧州 061000

孙宝山

First-author’s address：Cangzhou Hospital of Chinese Traditional and Western Medicine，Cangzhou 061000，China