有创颅内压监测技术在重型颅脑损伤患者中的临床应用

谢淑芳杨期明

有创颅内压监测技术在重型颅脑损伤患者中的临床应用

谢淑芳①杨期明②

目的：探讨有创颅内压监测技术在重型颅脑损伤患者中的临床应用价值。方法：选取本科2012 年7月-2013年12月应用有创颅压监测技术的114例重型颅脑损伤患者进行前瞻性研究，按照随机数字表法将其分为监测组和对照组各57例。监测组于入院后24 h内或开颅手术后行有创颅内压监测；对照组依据患者意识、生命体征和CT检查等，进行常规治疗。对比两组患者治疗3个月后GOS评分。结果：监测组的预后良好率为66.7%明显高于对照组的45.6%，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：有创颅内压监测技术能动态观察重型颅脑损伤患者的颅内压变化情况，有利于及时采取有效治疗措施控制颅内压，改善患者预后，值得临床推广应用。

重型颅脑损伤； 有创颅内压监测； 预后

重型颅脑损伤是颅脑损伤中的常见病和多发病，其病死率和致残率极高，危害极其严重。重型颅脑损伤患者往往出现颅内压增高，从而导致脑灌注压和脑血流量下降，继而引发脑疝危象，甚至危及生命。有创颅内压监测技术是目前最直接评估颅内压的技术之一。目前国内和国际大多数学者和专家认为，通过对重型颅脑损伤患者进行有创颅内压监测，能够及早发现颅内压增高，通过及时有效地控制颅内压，能够提高患者治疗效果，改善患者预后及降低患者病死率[1-2]。目前有创颅内压监测技术在重型颅脑损伤患者的临床救治中已被广泛采用[3]。选取本科2012年7月-2013 年12月应用有创颅压监测技术的114例重型颅脑损伤患者进行前瞻性研究，现总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本科2012年7月-2013年12月应用有创颅压监测技术的114例重型颅脑损伤患者进行前瞻性研究，按照随机数字表法将其分为监测组和对照组各57例。监测组57例患者中，男40例，女17例，年龄16～70岁，平均41.5岁。监测组中脑挫裂伤伴颅内血肿者35例，开放性颅脑损伤者15例，原发性脑干损伤患者7例。监测组中有30例患者行开颅血肿清除及去骨瓣减压手术治疗。对照组57例患者中，男39例，女18例；年龄15～71岁，平均40.7岁。对照组中脑挫裂伤伴颅内血肿者33例，开放性颅脑损伤者15例，原发性脑干损伤者9例。对照组中有28例患者行开颅血肿清除及去骨瓣减压手术治疗。所有入选患者均无其他部位的复合伤，且无高血压、糖尿病等慢性疾病。所有入选患者在整个治疗过程中均未出现心、肝、肺、肾及血液等重要脏器功能衰竭。两组患者的年龄、入院时GCS评分和病种等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 监测组 监测组患者做好术前准备后，急诊行颅内压探头置入术。采用侧脑室额角穿刺置管或脑实质内置管两种方法，监测时间为3～7 d。根据颅内压（ICP）监测结果进行相应治疗。当ICP＜20 mm Hg （1 mm Hg≈0.133 kPa）时，予以继续严密观察，暂不做降颅压处理。当ICP在20～40 mm Hg之间时，采用抬高床头、适当镇静、释放脑脊液、应用脱水药物等一般降颅内压措施。若仍无效，则采取急诊手术减压。当ICP＞40 mm Hg时，予以急诊复查头颅CT以排除颅内继发性病变。同时做好急诊手术准备。

1.2.2 对照组 对照组则根据患者的症状、体征，结合动态复查影像学资料变化评估患者ICP高低，采取相应治疗措施，选择手术时机。

1.3 疗效评价标准 采用国际通用道格拉斯预后评分表（GOS评分）评价两组患者的预后。伤后3个月为评价时间。依据GOS评分分为恢复良好、轻度残疾、重度残疾、植物生存和死亡。并将其中恢复良好和轻度残疾患者归为预后良好组；重度残疾、植物生存及死亡患者归为预后不良组。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料采用 χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

由所有患者伤后3个月的GOS评分结果可见，监测组的预后良好率为66.7%明显高于对照组的45.6%，差异有统计学意义（ χ2=5.13，P=0.024），见表1。

表1 两组预后GOS评分的比较 例（%）

3 讨论

颅腔内容物包括脑组织、脑血容量及脑脊液。它们对颅腔壁所产生的压力称为颅内压（ICP），其正常值为10～15 mm Hg[4]。重症颅脑损伤患者常出现颅内压增高，其主要原因有颅内血肿、脑水肿、梗阻性脑积水以及急性脑肿胀等。初期，脑组织可以通过减少脑灌注和脑脊液分泌来代偿。但当容积-压力曲线到达一定临界点后，则代偿机能丧失，颅内压急剧增高[5-6]。大量文献及最新美国颅脑创伤指南发现，在国外有创颅内压监测技术的应用已较普遍，并且已证实其对重型颅脑损伤患者的救治具有重大意义。有创颅压监测技术可提高特重型颅脑损伤的治疗水平，减少并发症，降低死亡率[7]。

通过研究分析发现，ICP的增高常发生于患者症状恶化之前，因此，通过有创颅内压监测，可以抓住ICP已增高但临床表现尚未出现这一时间差，在这宝贵的时间差内，对患者经行及时诊断、治疗，可起到事半功倍的效果[8]。本研究中，监测组有19例患者出现颅内压持续增高，而其瞳孔和生命体征变化不明显，予以脱水等非手术治疗后患者颅内压仍持续在较高水平。急诊复查头部CT发现新发颅内血肿或弥漫性脑肿胀。经急诊手术减压后，患者恢复较好，仅2例死亡。

通过持续监测ICP及血压，可测定脑灌注压（CPP）。有报道称，对重型颅脑损伤患者进行有创颅内压监测，能动态了解脑灌注情况，有利于及早发现颅内继发性病变，为患者的救治赢得宝贵时间，从而降低患者致残率和病死率，提高治愈率[9]。当ICP＞40 mm Hg，CPP＜50 mm Hg时，脑血管自动调节机制失调，脑血流量（CBF）迅速减少；当ICP增高接近平均动脉压时，脑血流几乎完全停止，患者将迅速进入昏迷状态，并且引起不可逆脑损害，甚至导致脑死亡[10]。因此，有创颅内压监测工作的开展，预示着颅脑损伤患者的救治工作由经验医学向数字化治疗转变[11]。ICP和CPP、CVP、CBF共同为临床医生医疗决策的选择提供了客观、准确的依据，从而为改善患者预后起到积极作用。

有创颅内压监测为脱水药物的使用及开颅手术时机的把握提供了较为客观和准确依据。颅高压的传统治疗方法中常规应用甘露醇等脱水药物往往会带来一系列的并发症，如肾功能不全、电解质紊乱等。采用有创颅内压监测技术可以持续监测ICP，从而将经验性脱水转变为目标性治疗[11]。本研究中，监测组患者ICP为15～20 mm Hg时，笔者常采用抬高患者床头，保持呼吸道通畅，保证静脉回流，释放脑脊液等一般降压方法降低降颅压。当ICP＞20 mm Hg时，应适当应用小剂量脱水剂，从而大大减少脱水药的使用，减少因应用脱水药物带来的并发症。另外，在开颅术后患者中，有的患者术后CT片显示中线结构仍有偏移，但在有创颅内压监测情况下，笔者常结合颅内压情况决定是否再次手术，从而为手术提供了参考依据，减少了医源性损伤。

有创颅压监测有助于判断患者预后。如果患者ICP持续＞40 mm Hg，通过各种降颅压措施（包括手术）均无效，则提示患者预后不良，病死率和致残率较高。监测组11例死亡患者中有7例ICP持续＞40 mm Hg，使用各种降颅压治疗后，患者ICP仅短时略微下降后又持续升高，并且患者脑室脑脊液引流量非常少。复查头部CT示，弥漫性脑肿胀或继发性大面积脑梗死，脑室系统几乎完全闭合[12]。有学者曾报道中国846例重型颅脑损伤患者，分析颅内压对患者预后的影响，结果显示ICP＜25 mm Hg的患者病死率为13.6%，恢复良好率为29%，而ICP＞40 mm Hg的患者病死率为40%，恢复良好率仅为9.5%，两者比较差异均有统计学意义[10]。这充分证实了颅内压升高会增加重患者死亡率，同时也提示了颅内压变化对患者预后具有重大影响。

有创颅压监测的常见并发症有颅内感染和颅内出血。March[13]报道，颅内压监测的感染率为0～27%，脑内血肿和硬膜外血肿发生率为6.4%～17.6%，这些并发症通常与脑室内置管相关。本研究中未出现颅内出血及颅内感染患者。主要措施为术前排除手术禁忌患者；术中严格无菌操作，尽量避免反复穿刺，采用抗返流引流装置；术后常规每天进行穿刺部位伤口换药并观察穿刺部位头皮有无血肿、渗液及出血。对于脑室颅内压监测者，笔者建议每天留取脑脊液标本行常规、生化及细菌学检查。一旦确定感染，立即予以拔除。同时监测时间不宜过长，尽量控制在1周以内。本研究中有1例患者因躁动不安，而约束及镇静强度不够导致连接线意外折断。

总之，对重型颅脑损伤患者行有创颅内压监测可以动态观察患者颅内压情况，有利于及时采取有效措施控制颅内压，改善患者预后，值得临床推广应用。

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The Clinical Application of Invasive Intracranial Pressure Monitoring in Treatment of Severe Traumatic Brain Injury

/XIE Shu-fang，YANG Qi-ming.//Medical Innovation of China，2014，11（21）：069-071

Objective：To investigate the clinical application value of invasive intracranial pressure（ICP）monitoring in treatment of severe traumatic brain injury（sTBI）.Method：A total of 114 patients with sTBI who were used invasive intracranial pressure monitoring in our hospital from July 2012 to December 2013 were selected for prospective studies，they were randomly divided into the monitoring group and the control group，57 cases in each group. The monitoring group was treated with invasive ICP monitoring within 24 h after admission or after craniotomy operation. While the control group was performed by routine treatment according to the patient’s consciousness，vital signs and CT examination，ect.The GOS score after 3 months of treatment between the two groups was compared.Result：The favorable prognosis rate of monitoring group was 66.7%，while it was significantly higher than 45.6% of the control group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：During the treatment of sTBI patients，the invasive intracranial pressure monitoring can dynamicly observe ICP，and improve the prognosis of sTBI by controlling the ICP effectively，is worthy of clinical application.

Severe traumatic brain injury； Invasive intracranial pressure monitoring； Prognosis

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.21.022

2014-05-12） （本文编辑：欧丽）

①湖南省郴州市第一人民医院 湖南 郴州 423000

②湖南省马王堆医院

谢淑芳

First-author’s address：Chenzhou No.1 People’s Hospital，Chenzhou 423000，China