肋间神经射频热凝术治疗带状疱疹后神经痛20例疗效观察

张 锴， 朱永强， 朱 旭， 陈俊英

带状疱疹后神经痛 （post herpetic neuralgia，PHN）是一种难治性神经病理性疼痛，目前对带状疱疹后神经痛，国内外一般应用药物，包括抗癫痫药如加巴喷丁等、抗抑郁药如阿米替林等、麻醉性镇痛药（吗啡、芬太尼贴剂）、离子通道阻滞剂等以及神经阻滞，物理治疗，心理治疗等方法进行处理［1-2］。因神经病理性疼痛的发病机制十分复杂，单独使用一种药物或方法往往效果欠佳，因此，一般采用药物联合不同的药物和方法的综合疗法进行治疗［3-4］。本研究旨在探讨X线透视下肋间神经射频热凝术治疗PHN的疗效及安全性。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 临床资料 选择40例胸腰部带状疱疹后神经痛患者，其中男22例，女18例，平均年龄（65±17）岁，病程4个月 ～3年。病变主要累及胸腰部（T2～T11水平）。所有患者疼痛视觉模拟评分（VAS）均大于或等于4.0分，无严重心肺肝肾功能损害，精神状态无异常，无全身严重感染和背部穿刺点局部感染，凝血功能无异常。

排除标准：①微皮损型带状疱疹患者；②合并严重心、肺、肝肾功能不全患者；③合并凝血功能障碍患者；④合并智能障碍配合欠佳患者。

1.1.2 主要设备和器材 Toshiba-Ultima多功能数字减影机（日本），北京北琪R-2000B M2型射频温控热凝仪，德国Cosman射频穿刺针。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 所有患者入院3 d后待辅助检查完毕，无明显禁忌证后将入组40例患者随机分为A、B两组，每组20例：A组继续应用加巴喷丁、阿米替林、奥施康定等药物治疗。加巴喷丁从300 mg，1次/d开始，酌情增加剂量至300～600 mg，3次/d维持；阿米替林从12.5 mg，1次/d开始，逐渐增量至12.5～25 mg，3次/d维持；奥施康定根据患者疼痛程度，从5～10 mg，1次/12 h开始，酌情加大剂量。B组在上述药物治疗的基础上，联合X线透视下肋间神经射频热凝术。

1.2.2 射频治疗方法 完善术前检查及术前准备后，患者取俯卧位，双臂放松置于身侧，在C型臂X线透视机引导下，以需行神经射频的肋骨与脊柱中线旁开4～5 cm平行线相交处为进针点，将22 G的射频套管针（长10 cm，裸露端5 mm）垂直于皮肤进针，针尖触及骨面后，于X线透视下用手指向下搓动皮肤和皮下组织，使穿刺针越过肋骨下缘，骨接触感消失后，继续缓慢进针约2 mm，使穿刺针接近肋间神经，注射1 ml对比剂，重新透视见对比剂沿肋间神经走行分布（图1），连接射频仪，测试阻抗，如以50 Hz、0.5 V以下电压刺激出现相应节段感觉神经受刺激征象而以2 Hz、2倍以上电压刺激无运动神经刺激症时说明针尖位置准确到位，分别予70℃射频热凝60 s，75℃射频热凝120 s。

图1 肋间神经射频热凝穿刺过程

1.2.3 观察指标 记录患者射频热凝治疗前、治疗后第 1、7、30、90、180 天 VAS 评分、 奥施康定使用量、药物不良反应、并发症等情况。

1.3 统计学处理

数据以均数 ±标准差表示，计量资料采用t检验，用 SPSS13.0统计软件包进行统计分析，P ＜ 0.05表示差异有显著性。

2 结果

B组患者经肋间神经射频热凝治疗后，患者疼痛于术后第1天即明显减轻（表1），奥施康定使用量大大减少（表2），药物相关不良反应明显轻微，无严重并发症。

表1 B组20例患者治疗前后疼痛VAS变化 （x±s）

表2 B组20例患者治疗前后奥施康定用量变化 （x±s）

3 讨论

PHN是带状疱疹皮肤损伤痊愈后遗留的严重并发症，常表现为带状疱疹消失后原发疱疹皮损区出现的持续的自发痛、轻触痛和 （或）感觉异常。20%～50%带状疱疹患者会发生PHN，且其罹患率随年龄的增长而升高［5］，是困扰中、老年人群的顽固性疼痛症状之一。其临床特征为持续性、自发性灼痛或深在性疼痛、跳痛，自发性刀割样疼痛，异常而难以忍受的疼痛和感觉过敏。有学者提出将急性带状疱疹临床治愈后疼痛持续超过1个月者定义为后遗神经痛［6-8］。

热凝射频术是目前微创治疗神经源性疼痛的有效方法之一。感觉神经存在两类不同直径的神经纤维，一类是有髓鞘的Aδ纤维和无髓鞘的C纤维，负责痛温觉的传导，对热耐受差，温度超过60℃时即丧失传导功能；另一类是Aα、Aβ纤维，负责触觉传导，对热耐受度强，温度达80℃仍能保持部分传导功能。热凝射频术利用温差电偶电极产生一束高频电流，通过具有一定阻抗的神经组织时产生高频振荡，在组织内产生热量，当神经组织局部加热至80℃时使Aδ和C纤维被破坏而保留 Aα、Aβ纤维，缓解疼痛并保留触觉，从而最大限度地保留神经功能。热凝射频术还可通过在组织内产生热量使蛋白质凝固、变性，阻断神经冲动的传导，降低中枢神经疼痛兴奋性，阻断神经痛的恶性循环，达到治疗带状疱疹引起的神经痛的目的。

本研究在药物治疗的基础上，联合肋间神经射频热凝治疗PHN，本研究结果表明，患者疼痛在术后第1天就能迅速显著缓解，镇痛药服用量大大减少，其所致不良反应也相应减轻，患者情绪改善、生存质量可得到显著提高，术后6个月随访仍保持满意疗效，表明其为治疗带状疱疹后神经痛一种安全、有效的微创治疗方法。

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