记忆合金髌骨爪结合钢丝环扎治疗髌骨骨折

刘斐文，张 彤，孙川江，万红林，张雪峰

攀枝花市攀钢集团总医院骨科，四川攀枝花 617023

髌骨骨折是临床上常见的膝部骨折，占全部骨骼损伤的1%[1]。髌骨骨折的手术治疗一般采用钢丝环扎、克氏针张力带钢丝及改良AO张力带、螺钉等固定方法，对于髌骨骨折，容易发生内固定失效，导致膝关节功能障碍。攀枝花市攀钢集团总医院骨科于2007年1月－2012年3月采用西脉记忆合金髌骨爪结合钢丝环扎治疗髌骨骨折46例，临床疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组46例中，男32例，女14例;年龄21～67岁。均为髌骨骨折，其中闭合骨折39例，开放骨折7例;左侧17例，右侧29例;直接暴力伤19例，间接暴力伤27例。所有病例均为新鲜骨折。

1.2 治疗方法 髌前正中纵形切口，切开皮肤、皮下，向两侧翻开皮瓣，切开髌前腱膜，显露骨折，清除关节腔内积血，将嵌入骨折处髌前腱膜回复髌骨表面，尽量保持髌前腱膜完整性，以免碎骨块游离影响复位。通过髌骨中部横向钻孔，穿入钢丝，环绕髌骨两侧及髌骨下极髌韧带附着处，将骨折复位，拧紧钢丝。由扩张部裂隙触摸髌骨关节面平整后，修补扩张部及髌前腱膜，测量髌骨纵径，选择髌骨爪直径应比髌骨直径小10%～20%，使用前将其置于0～5℃的消毒盐水中，将髌骨爪及腰部展开，使髌骨爪各枝经股四头肌腱及髌韧带切口置于已复位好的髌骨上，由前向后压紧髌骨爪，以42℃左右热盐水纱布外敷髌骨爪，使髌骨爪迅速复位至原设计形状，依次闭合切口。

术后第2天开始练习股四头肌等长收缩，3周后开始膝关节主动屈伸功能锻炼，6周后逐渐负重。

1.3 评价标准 根据文献[2]疗效评定标准:优:膝关节无疼痛，伸屈、下蹲、起立功能正常，行走正常，恢复正常工作及劳动;良:骨折端解剖对位，伸展正常或屈曲差15°以内，步行如伤前，姿态正常，能胜任原工作;可:膝关节屈伸受限，但屈曲＞90°，平地行走无跛行，上下楼梯不便;差:膝关节屈伸＜90°，疼痛，下蹲困难。

2 结果

本组46例全部病例获得随访。随访时间1～4年，平均23.5个月。所有骨折均愈合，愈合时间为3～6个月。术后1例发生骨折轻度移位，1例出现创伤性关节炎表现。根据疗效评价标准:优35例，良9例，可2例，优良率95.6%。无切口感染、排斥反应、髌骨爪断裂、松脱等现象发生。

3 讨论

髌骨是人体最大的籽骨，是伸膝装置的重要组成部分。对髌骨骨折的治疗，一是以恢复伸膝装置的连续性为主要目标，二是强调髌股关节功能的重要性[3]。因系关节内骨折，最大限度地恢复其原关节面的形态，力争使骨折解剖复位，关节面平滑，给予牢固内固定，早期活动膝关节，才能最大可能的防止和减少如创伤性髌股关节炎、关节强直等并发症的发生[4]。膝关节僵硬是髌骨骨折最常见的并发症[5]。发生僵硬主要是因固定的时间过长，关节长期废用，关节及周围粘连所致。虽然髌骨骨折的固定方法很多，但维持固定与关节要求早期活动形成矛盾。

目前常用的手术治疗方法包括:各种丝线钢丝环扎技术、螺丝钉固定、克氏针张力带、部分髌骨切除术及全髌骨切除术。Benjamin等[6]应用两根钢丝和一枚皮质骨螺钉作为改良的张力带来固定髌骨，发现此种张力带更加牢固。Burvant等[7]比较了几种内固定方式，发现用几枚松质骨螺钉作为改良的张力带的方法最稳定。但对粉碎性骨折固定较困难，而且仍存在钢丝固定易断裂、易脱落及取出难的不足;加压螺钉治疗中份骨折较为常用，但很高的伸直负荷会导致固定不牢固[8]。而且采用螺丝钉固定粉碎骨折块后再用前张力带固定，不仅对各骨折块造成二次损伤，而且已经失去张力带固定意义;对于严重粉碎性骨折，常规治疗需部分或完全切除髌骨，但是髌骨全切除术后股四头肌肌力弱，出现伸屈受限，膝关节不稳;部分切除容易产生创伤性关节炎;下极切除使髌骨整体下移，髌股关节面完全“错格”，髌股关节正常载荷传导紊乱，出现剪应力，导致晚期创伤性关节炎。

对于髌骨骨折的治疗，因为粉碎的骨块很难用克氏针或螺丝钉完全穿过，使张力带固定失效或不能实现坚强的固定。记忆合金髌骨爪采用镍钛合金材料制造，具有较高的抗蚀损性和较理想的延伸性，加温可恢复原状[9]。在人体温度环境下有自动加压功能，使骨折端持续加压，利于骨折愈合。该装置不因钻孔对各骨折块造成人为损伤，不像张力带钢丝那样明显压迫髌前腱膜，对髌骨血运影响较小[10]。因此，目前对于髌骨骨折的愈合及膝关节功能的恢复，记忆合金髌骨爪是一种较为理想的内固定装置。但是，笔者认为对于髌骨骨折，单纯使用记忆合金髌骨爪固定仍不够可靠。本组病例利用钢丝环扎固定的原理在冠状面上将钢丝环绕在髌骨周围，从而产生相等的周边平衡力和多向内聚力，使骨折向中心会聚达到骨折复位的作用。该钢丝环有效地承担了作用于髌骨冠状面四周的拉力，结合用记忆合金髌骨爪在矢状面上抓紧固定髌骨上下极，两个平面力量的结合使髌骨下极骨折复位固定更加牢靠，有效地抵抗弯曲应力及剪力作用，有利于膝关节早期功能锻炼，促进骨折愈合及膝关节功能的恢复，值得临床推广应用。

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