老年肺结核患者160例临床分析

曾丽翔 洪晓忠 杨清伟 彭东东 王冬敏

老年结核病指年龄60岁以上(含60岁)老年人所患结核病。全球结核病流行病学特征的突出变化是患病率高峰向老年推移，老年肺结核已成为全社会急需关注的公共卫生问题。为提高老年肺结核的诊断及治疗水平，对2012年1月至2012年12月在我所就诊并登记的160例老年肺结核患者的临床表现、影像学特点、痰菌检查、PPD试验、并发症、抗结核药物不良反应、治疗效果等进行回顾性分析，结果报告如下。

资料和方法

1.一般资料：2012年1月至2012年12月在广东省汕头市结核病防治所确诊并符合广东省结核病控制项目(简称“结控项目”)登记条件(即初治活动性肺结核及复治涂阳肺结核，包括合并结核性胸膜炎者)的所有老年肺结核患者160例。占该年度结控项目登记患者总例数的19.3%(160/828)。其中初治145例，占90.6%；复治15例，占9.4%。均无HIV感染和其他免疫功能低下的疾病，近期未使用过糖皮质激素或免疫抑制剂。患者中男124例，女36例，男∶女=3.44∶1。年龄60～84岁，平均年龄(67.63±6.8)岁，中位年龄67岁；其中60～岁组105例，70～84岁组55例。

2.诊断标准：肺结核诊断按照卫生部《肺结核诊断标准(WS 288-2008)》[1]进行。影像学的诊断标准按《临床结核病学》[2]执行。支气管炎、肺气肿、肺部感染、肺癌的的诊断依据根据《实用内科学》[3]标准执行。

3.PPD皮肤试验方法：吸取BCG-PPD(成都生物制品研究所产品)0.1 ml(5 IU)[4]，采用孟都法注射于前臂掌侧皮内。PPD皮肤试验结果判断标准：于注射后72 h检查注射部位反应。测量应以硬结的横径及纵径的平均数记录：1～ mm为阴性(-)，5～ mm为弱阳性(+)，10～ mm为阳性(++)，≥20 mm或有水泡或坏死为强阳性(+++)[4]。

4. 痰涂片及培养结果报告：涂片阴性指连续300个油镜视野内未发现抗酸杆菌；报告抗酸杆菌条数： 1～8条/300视野；“+”指3～9条/100视野；“++”指1～9条/10视野；“+++”指1～9条/每个视野；“++++”指≥10条/每个视野[4]。痰培养结果报告：分枝杆菌培养阴性(-)指培养8周未见菌落生长者;分枝杆菌培养阳性(+)指培养基斜面菌落分散生长，占据斜面面积的1/4以下者；“++”指培养基斜面菌落分散生长，占据斜面面积的1/2以下者；“+++”指培养基斜面菌落密集生长或部分融合，占据斜面面积的3/4以下者；“++++”指培养基斜面菌落密集生长呈苔样分布，占据全斜面者[4]。

5.治疗方案：肝肾功能正常者，按照《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》[5]推荐的标准方案(初治涂阳肺结核：2RHZE/4RH；初治涂阴肺结核：2RHZ/4RH；复治涂阳肺结核：3RHZE/6RHE)。采用固定剂量复合剂(FDC)治疗，RHZ(异福酰胺胶囊)：体质量30～39 kg者 3粒/d，40～49 kg者 4粒/d，50 kg以上者5粒/d；RH(异福胶囊)：体质量50 kg以上者 2粒/d；EMB(乙胺丁醇)：3粒/d(750 mg)。治疗中有合并症和(或)药物不良反应者根据病情调整方案，采用含利福喷丁(每3天1次，每次0.45 g)、力克菲蒺(每次0.2～0.3 g，3次/d)、左氧氟沙星(每次0.2 g，2次/d)等药物的个体化疗方案治疗。

6.治疗管理方法: 涂阳患者和含有空洞、粟粒样病变的新涂阴患者采用全程督导化疗，即由督导人员直接面视下的治疗；非粟粒空洞的新涂阴肺结核患者采用强化期督导管理治疗，即患者在治疗强化期内由督导人员直接面视下的治疗，继续期采用全程管理。

7.疗效判定：(1)治愈：症状缓解，痰抗酸杆菌(AFB)转阴，肺部病灶明显吸收并稳定3个月以上，空洞闭合者。(2)有效：症状缓解或减轻，痰AFB转阴或减少，肺部病灶吸收、空洞缩小，符合两项中任意一项均为有效。(3)无效：症状无减轻，痰AFB量无改变，肺部病灶无吸收。(4)恶化:症状加重, 痰AFB转阳,肺部病灶增多,或空洞增大者。(5)死亡:因肺结核或其并发症及其他疾病导致的死亡。

8．肝损伤的判定标准：(1)用药后1～4周(少数患者4周以上)出现肝损伤的表现。 (2)除有肝炎的一般表现外(如恶心、呕吐、乏力、食欲减退、肝肿大、黄疸等)，首发症状可有发热、皮疹、皮肤瘙痒等。(3)有肝内胆汁淤积的表现和(或)肝实质细胞损害的病理改变。(4)周围血象嗜酸粒细胞大于6%。(5)各种病毒标志物检测阴性，并除外酒精中毒性肝炎、脂肪肝、自身免疫性肝炎等。(6)再次用药后仍可发生肝损伤者。

9.统计学分析：数据的统计采用SPSS 19.0软件进行。不同年龄段检出率比较采用Fisher确切概率检验；不同组别并发症采用A与非A的构成比比较。以P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01为差异有显著统计学意义。

结 果

1.临床表现：本组患者临床症状与体征以咳嗽(142/160，88.8%)、咯痰(125/160，78.1%)为主，其次为食欲减退(82/160，51.3%)；另外，乏力占47.5%(76/160)，消瘦占40.6%(65/160)，气短或气促占39.4%(63/160)，咯血或咯血痰、发热、盗汗分别占18.1%(29/160)、16.2%(26/160)、9.4%(15/160)。

2.肺部病灶情况：患者肺部病灶均为渗出、坏死和增殖病变同时存在，双肺病灶广泛者多见，其中多肺区病变127例，占79.4%。空洞病灶常见，共66例，占41.3%；其中多发空洞病灶17例，占10.6%。单肺区病变以右上肺为主，共21例，占单肺区病变的63.6%(21/33)；其次为左上肺，共7例，占21.2%(7/33)；右下肺和右中肺各2例，各占6.1%(2/33)；左下肺仅1例，占3.0%(1/33)(表1)。

表1 160例老年肺结核患者肺部病灶情况

3.痰菌检出情况：痰菌(涂片和培养)阳性共121例(75.6%，121/160)。其中，痰培养+涂片均阳性共12例，其余为涂片检查阳性。60～岁组痰菌阳性81例，占77.1%(81/105)；70～84岁组痰菌阳性40例，占72.7%(40/55)。经Fisher确切概率检验，两组痰菌阳性率比较差异无统计学意义(P=0.697)。具体见表2。菌阳组咳嗽113例，占93.4%(113/121)，菌阴组咳嗽29例，占74.4%(29/39)；菌阳组咯痰105例，占86.8%(105/121)，菌阴组咯痰20例，占51.3%(20/39)，菌阳组咳嗽和咯痰率明显高于菌阴组，差异有统计学意义(χ2值分别为8.876、21.743，P值均<0.01)(表3)。

表2 160例老年肺结核患者各年龄段痰菌检出情况a

表3 160例患者菌阴和菌阳不同症状痰菌检出情况

4.PPD试验结果：受试者105例，呈强阳性者占29.5% (31/105)；其中60～岁组强阳性率(34.7%)，明显高于70～84岁组(16.7%)。经Fisher确切概率检验，两年龄段PPD试验检测结果差异有统计学意义(P=0.011)(表4)。

5．合并症：有1种或多种合并症者共137例，占85.6%。以肺部感染最常见，共77例，占48.1%；其次为糖尿病33例，占20.6%。其他合并症还有高血压28例，占17.5%；慢性支气管25例，占15.6%；肺气肿22例，占13.8%；肺心病3例，占1.9%；肺癌3例，占1.9%；男、女患者之间发生各类合并症比较差异无统计学意义(P值均>0.05)(表5)。痰抗酸杆菌阳性、阴性患者之间发生各类合并症比较差异也无统计学意义(P值均>0.05)(表6)。

式(7)为t阶段船舶贝内任意列的积载强度必须得到保障的约束，其中，STi为船舶贝第i列最大允许的积载强度。

6.药物不良反应：药物不良反应中，以药物肝损伤居多，不同程度肝损伤36例，占22.5%。70～84岁组肝损害高于60～岁组，差异有统计学意义(χ2=6.974，P=0.010)。不同年龄组ALT(丙氨酸转氨酶，检测采用全自动生化仪氧化酶法)检测结果比较，差异无统计学意义(Fisher确切概率检验，P=1.000)(表7)。其他不良反应有：胃肠反应32例，高尿酸血症22例，药物皮疹5例，失眠6例。除了2例肝损害严重者住院治疗外，其余患者经过护肝、抗过敏、降尿酸等对症治疗及调整抗结核治疗方案后，均能完成治疗。

7.治疗结果：本组患者治愈率为91.3%(146/160)。其中，初治患者治愈率92.4%(134/145)，复治患者治愈率80.0%(12/15)，初治和复治组治疗转归结果差异无统计学意义。初治患者中因肺癌、肺心病及严重肝损伤住院治疗共6例(死亡1例),失败(恶化)3例,拒治1例，丢失1例；复治患者中严重肝损伤住院1例,转入耐多药2例。 有25例(15.6%)患者因药物不良反应、经济条件差及家人关心不足等因素出现心理状态不良,出现依从性差，常有放弃治疗的想法，经接诊医生耐心进行心理辅导后，能顺利完成疗程。

表4 160例患者不同年龄组PPD试验检测结果a

表5 160例患者不同性别发生各类合并症的比较

表6 160例患者痰抗酸杆菌检出结果与发生各类合并症的关系

表7 160例患者不同年龄组药物性肝损伤发生情况

讨 论

2010全国第六次全国人口普查显示60岁及以上人口占全国人口13.3%[6]，随着人口老龄化的进展，老年肺结核的发病率也逐年增高，2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查(简称“第五次结核病流调”)结果显示，肺结核患者中老年患者所占比例达48.8%[7]，老年人口的结核病防治工作不容忽视。

1.老年肺结核患者性别比例及初复治百分比：本研究中老年肺结核占同期登记患者的19.3%，男性明显多于女性, 男女比例为3.44∶1，高于第五次结核病流调男女比例(2.3倍)[7]，可能与在潮汕地区，男性较女性多参加各种社会活动，暴露于结核分枝杆菌机率大有关。复治患者占9.4%，低于第五次结核病流调结果(11.8%)[7]，可能与本研究对象为广东省结核病控制项目患者，部分复治患者(包括复治失败及既往多次不规则抗结核治疗患者)不符合条件未纳入项目有关。

2.老年肺结核患者临床症状、影像学、合并症特点：第五次结核病流调中，有近40%老年结核病患者无典型结核病症状[7]。本研究对象临床症状亦不典型，以咳嗽、咯痰为主，咯血或咯血痰、发热、盗汗等典型结核中毒症状少见，临床上易误诊为肺部感染、慢性支气管炎等疾病。菌阳组咳嗽和咯痰率明显高于菌阴组,差异有显著统计学意义，因此，对有咳嗽、咯痰等症状超过2～3周的老年患者应及时进行胸部透视或胸片及痰菌等检查，必要时行痰结核分枝杆菌培养加药敏试验，以便及早发现、及时治疗肺结核患者，避免肺结核的传播。合并症中肺部感染居首位，占48.1%，提示对老年肺部感染患者应高度警惕肺结核，因老年肺部感染患者有呼吸道症状或发热等中毒症状，临床医生容易忽略肺结核诊断。本研究中老年肺结核患者双肺病灶广泛者多见，其中多肺区病变者占79.4%，空洞病灶占41.3%，多发空洞性占10.6%，多与老年人对自身疾病认识不足，一般病情较重才就诊有关。不但延误治疗时机，而且易成为慢性传染源，对结核病控制工作造成极大的困难。提示我们应通过电视、广播、宣传画、讲座等各种方式，加强向各综合医院医务人员及群众进行老年结核病相关知识的宣教工作。

老年肺结核患者约1/5合并糖尿病。研究表明糖尿病患者易于感染结核病，且糖尿病患者感染上肺结核后，肺结核的中毒症状发热、纳差等对胰岛素分泌和机体对胰岛素的敏感性均有不利影响，进一步加重体内糖代谢紊乱，可导致血糖难以控制[8]。因此，对老年糖尿病患者应高度警惕肺结核，对合并糖尿病的老年肺结核患者更应规则抗结核治疗并积极控制血糖。

3. 老年肺结核患者痰菌检出情况：本研究中痰检(涂片和培养)阳性率达75.6%(121/160)，高于赵开顺等[9]报告的涂片阳性率38.7%、培养阳性率45.3%。本组痰菌阳性率高与老年肺结核患者肺部病灶广泛、空洞病变多有关，也与本组患者痰标本质量比较好有重要关系，本研究纳入患者多经反复多次留痰送检，且对部分难以留取痰标本的患者采用3%～5%盐水雾化吸入诱导深部痰液送检，明显提高了痰菌检出率。复治患者耐多药占13.3%(2/15)，提示对复治患者应尽早进行痰菌培养+药敏试验，根据药敏情况选用正确的治疗方案，以免延误治疗。

4. 老年肺结核患者PPD检测情况：本组中约1/3老年结核病患者PPD呈强阳性,低于米晓燕等[10]报道的PPD 55.8%，其中，60～岁组强阳性率明显高于70～84岁组，差异有统计学意义(P<0.05)。PPD检查对结核病有一定的诊断意义，但对于老年人尤其70岁以上患者，敏感性较差，约5%活动性肺结核可出现阴性反应，可能与低蛋白血症和淋巴细胞减少等因素有关。对PPD阴性患者可在1～3周后复试，若阳性说明有新近结核分枝杆菌感染，阴性可能为未感染[4]。

5.老年肺结核患者的治疗：老年患者由于肾药物清除率低，经肝代谢的药物灭活减慢，容易出现各种药物不良反应，本资料中抗结核药物不良反应以肝损伤居多，达22.5%,其中70～84岁组肝损伤高于60～岁组，差异有统计学意义(P<0.05)。肝损伤明显高于苏锐等[11]报告的6.4%肝损伤率,可能与本研究大部分患者采用标准抗结核方案，而苏锐等全部采用含利福喷丁、对氨基水杨酸异烟肼等二线药物治疗有关。提示我们，对老年肺结核患者,尤其是70岁以上患者应慎用吡嗪酰胺、利福平等肝毒性较大的抗结核药物，最好采用肝损伤较小的二线抗结核药物治疗。老年肺结核患者因药物不良反应、经济条件差及家人关心不足等因素，易出现不良心理状态而放弃治疗，因此，对出现药物不良反应的患者应根据患者实际情况，选用含利福喷丁、力克菲蒺、左氧氟沙星等药物的个体化疗方案治疗，同时对患者进行心理辅导，并尽快将肺结核门诊辅助治疗费用纳入特殊门诊付费，提高患者治疗依从性，从而提高老年肺结核治愈率。

综上所述，老年肺结核患者由于自身免疫能力的降低及对疾病的认识不足等因素的影响，临床就诊者多病情较重，合并症多，治疗依从性差。提示我们在日常筛查及治疗工作中，应加强对老年结核病患者的宣传教育工作，应根据老年人的心理特点，进行心理辅导，以提高老年肺结核患者治疗依从性，提高就诊率及治愈率，从而使整个患者人群的整体治愈率得到提高。

[1]中华人民共和国卫生部.WS 288-2008 肺结核诊断标准.北京：人民卫生出版社，2008.

[2]唐神结，高文．临床结核病学.北京：人民卫生出版社，2011.

[3]陈灏珠.实用内科学.13版.北京:人民卫生出版社，2009.

[4]张贺秋，赵雁林．现代结核病诊断技术．北京：人民卫生出版社，2013．

[5]中华人民共和国卫生部疾病预防控制局，中华人民共和国卫生部医政司，中国疾病预防控制中心. 中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)．北京：中国协和医科大学出版社，2009:20-24.

[6]中华人民共和国国家统计局，2010年第六次全国人口普查主要数据公报(第1号)[EB/OL]. 北京：中华人民共和国国家统计局，2011[2011-05-15]. http://www.stats.gov.cn/tjfx/jdfx/t2011 0428-402722253.htm.A.

[7]全国第五次结核病流行病学抽样调查技术指导小组，全国第五次结核病流行病学抽样调查办公室．2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告．中国防痨杂志，2012，34(8):485-508.

[8]谢惠安.现代结核病学.北京：人民卫生出版社，2000：421.

[9]赵开顺，徐惠明，屠春林.上海市嘉定区75例老年肺结核个体化治疗的临床分析. 中国防痨杂志，2013,35(7):548-550.

[10]米晓燕，刘春燕，李小谋,等.蛋白芯片法检测结核抗体在活动性结核病的诊断价值.吉林医学，2011, 32(31)：6545-6546.

[11]苏锐，王仲元，陈红兵，等. 643例老年肺结核病的临床分析. 中国防痨杂志，2012,34(5):284-288.