肺血栓栓塞症血流动力学改变的相关研究

李 洁，庞桂芬，李金玲，赵志伟，杨 月

(承德医学院附属医院呼吸科，河北承德 067000)

综述讲座

肺血栓栓塞症血流动力学改变的相关研究

李 洁，庞桂芬△，李金玲，赵志伟，杨 月

(承德医学院附属医院呼吸科，河北承德 067000)

肺血栓栓塞症;血流动力学改变;转归

肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环(含右心)和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，具有发病率高、误诊率高及病死率高等特点[1]，已成为我国常见的心血管系统疾病。

1 APTE血流动力学改变及发生机制

大约80%的急性肺血栓栓塞症(APTE）患者存在不同程度的肺动脉高压[2]，其中肺动脉收缩压(pulmonary artery systolic pressure，PASP）常于发生栓塞后30分钟内急剧增高，于1-2小时达到峰值，而肺动脉平均压(mean pulmonary artery pressure,mPAP）增高并不明显，常为25mmHg-30mmHg(1mmHg=0.133kPa)。其发生机制[3-5］主要包括以下三个方面：①机械阻塞:肺动脉的机械性阻塞引起解剖学肺血管床的减少,肺血管阻力增大,是栓塞后发生血流动力学改变最主要、最直接的影响因素，是形成肺动脉高压的基础。②体液因素：当血栓栓子形成并在血管内移动时，由于血栓中及其表面吸附的血小板与栓子中的纤维蛋白相互作用，血小板被激活而释放出血栓素(TXA2)、5羟色胺(5-HT)等血管活性物质，导致肺动脉产生广泛而强烈的收缩，致使肺循环阻力在栓子机械阻塞的基础上迅速而强烈地升高，这种作用可能是栓塞早期(1小时内）引起患者猝死的主要原因之一。同时，血管内皮细胞在血栓所产生的机械和化学因子作用下所释放的、具有强烈缩血管作用的血管内皮素也参与肺动脉收缩。③神经因素：血栓栓子所产生的机械刺激，作用于肺动脉内压力感受器，可引起反射性肺血管收缩。上述因素的综合作用最终导致肺血管阻力增大、肺动脉压升高。肺动脉压迅速升高导致右心室后负荷突然增加，右心室扩张、室壁张力增高和功能紊乱引起右心衰竭。其中右心室扩张会引起室间隔左移，使得左心室舒张末期容积减少和充盈减少，加之肺循环阻塞，使得血液不能顺利通过肺循环进人左心，导致回左心血量减少，引发左心排出量骤然降低，出现体循环血压下降，可导致脑动脉及冠状动脉供血不足、心肌缺血，严重者可出现休克、晕厥，甚至死亡。据统计，未经治疗的PTE患者病死率约25%-30%，而APTE患者中约11%死于发病后1小时以内，活到1小时以上者达89%，能得到正确治疗的患者中有92%可存活，8%死亡。

2 血流动力学改变的影响因素

PTE所致的血流动力学改变受多种因素影响，包括栓子的大小和数量、栓塞发生的部位和程度、多次栓塞的间隔时间、是否同时存在其它心肺疾病、个体反应的差异及血栓溶解速度等。在没有心肺基础疾病时，肺动脉压力的升高与肺血管床被阻塞的程度成正比[6]。当肺血管床被阻塞20%-30%时，开始出现一定程度的肺动脉高压：肺血管床被阻塞30%-40%时，mPAP可达30mmHg以上，右心室平均压可升高；阻塞40%-50%时，mPAP可达40mmHg，右心室充盈压升高，心指数下降；肺血管床面积减少50%-70%时，出现持续的严重的肺动脉高压；阻塞达85%时，出现所谓“断流”现象，体循环压力急剧下降，可导致猝死。

3 评估肺动脉压力的意义

肺动脉压力的高低反映了APTE循环失代偿程度及血流动力学损害程度，肺动脉压力越高，临床预后越凶险。栓塞引起的急性肺动脉高压并继发急性右心功能障碍，是严重PTE患者发生呼吸、循环衰竭进而致死的主要原因［7-8］。Lewczuk等[9]的研究提示，mPAP达到30mmHg是不良预后的阈值，mPAP＞40mmHg者5年生存率为30%，mPAP＞50mmHg者为10%。另外，Sukhhija等[10]发现，相比于轻度肺动脉高压，急性肺栓塞所致的中重度肺动脉高压患者有更高的死亡风险；其治疗方案也不同于轻度肺动脉高压，还需要包括肺动脉栓子切除术在内的重症特殊治疗方法。由此可见，及时了解肺动脉压力的变化对于急性肺栓塞患者治疗方案的制订及预后的评估具有重要的参考价值。

4 APTE的治疗

主要包括溶栓治疗和抗凝治疗。

4.1 溶栓治疗 APTE溶栓治疗的目的除了保护肺组织外，更主要是尽早溶解血栓疏通血管，改善肺血流动力学，降低早期死亡的风险，同时可减轻血管内皮损伤，降低慢性血栓栓塞性肺动脉高压(chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH)的发生危险。心源性休克及(或)持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。对于一些中危患者，在全面考虑出血风险后可给予溶栓治疗。溶栓治疗不用于低危患者。

欧美多项随机临床试验一致证实，溶栓治疗能够快速改善肺血流动力学指标，改善患者早期生存率[11-13]。国内一项大样本回顾性研究[14]也证实，对APTE患者行尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)溶栓治疗+抗凝治疗的总有效率96.6%，显效率42.7%，病死率3.4%，显著优于对症治疗组和单纯抗凝治疗组。美国胸科医师协会PTE溶栓治疗专家共识指出，对于血流动力学不稳定的APTE患者，建议立即溶栓治疗。

4.2 抗凝治疗 包括初始抗凝治疗和长期抗凝治疗。

4.2.1 初始抗凝治疗：目的是减少死亡和再发栓塞事件，其中低分子量肝素并不被推荐用于血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者，因为目前一些比较普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的临床试验中并不包括这些高危患者[15]。

4.2.2 长期抗凝治疗：目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件的发生。大部分患者长期应用维生素K拮抗剂，而肿瘤患者长程应用低分子量肝素比维生素K拮抗剂更加安全有效[15]。其抗凝治疗的时间则因人而异。

此外，多项研究表明[16-18]，溶栓加抗凝治疗急性肺栓塞效果优于单纯抗凝治疗，前者能使肺远期的血流动力学得到更好地改善。国内有学者通过动物实验研究发现[19]，在急性肺栓塞性肺动脉高压治疗中，经导管肺动加脉局部溶栓抗凝治疗的疗效优于单纯局部溶栓。

5 PTE血流动力学转归

血流动力学稳定，并及时治疗，且无基础心肺疾病或恶性肿瘤的APTE患者预后多较好。大面积PTE可阻塞主肺动脉而导致泵衰竭或严重低氧血症，在几分钟或几小时内迅速导致死亡，患者如能渡过急性期或得到正确诊治则预后较好。

5.1 肺动脉高压及右心功能的恢复 APTE后出现肺动脉高压的患者接受溶栓或抗凝治疗后，其右心功能会在治疗的第8天左右恢复至稳定状态，但初始肺动脉压力高、高龄人群的心功能恢复较为不理想，其肺动脉压力能否恢复到正常，与治疗是否及时、心肺储备、栓塞范围、血栓形成时间、患者自身纤溶系统活性等有关。达到稳定状态的肺动脉压力大小与APTE发生后的初始肺动脉压力大小及患者的年龄有关，初始肺动脉压力＞50mmHg、年龄＞65岁的患者，即使达到稳定状态，其肺动脉压力也较高。

5.2 PTE的复发 APTE发病后4-6周内复发的危险性最大，尤其是大面积PTE或抗凝治疗不足情况下；未经治疗的APTE复发率为50%，其中一半可能是致死性的；及时诊断，并行适当治疗的PTE复发率可降至约5%，其中仅20%为致死性的。无论是否行溶栓治疗，延长抗凝时间可以降低PTE复发率。

5.3 APTE进展为CTEPH CTEPH是一种由于肺动脉及其分支内的血栓不能完全溶解或反复再栓塞造成的疾病，临床上以呼吸困难、乏力、运动耐量下降等一系列症状为主要表现，最终造成肺动脉压力升高及进行性右心衰竭。据国外文献报道，APTE发作后存活的患者中，2%-4%发展为CTEPH[20]。

Kline等[21]观察200例次大面积PTE患者治疗后6个月PASP的变化，在超声随访的144例患者中，有39例(27%)6个月时测定的PASP较初始肺动脉压力升高。宗华等[22]对90例APTE患者进行了平均近5年的随访，调查结果显示CTEPH发生率为11.1%。Perrot等[23]对17例APTE后肺动脉压力增高的患者进行6-12个月的追踪随访，发现有部分患者肺动脉压力呈先低后高的趋势，说明有些患者PASP可能会在下降一段时间后再次出现回升，病情加重，这一期间内患者可能还没有临床症状，即所谓的蜜月期[24-25]。因此，即使经过正规药物治疗后PASP出现下降的APTE患者也应定期复查心脏超声，一旦出现肺动脉压进行性增高或右心功能异常，可提示有肺栓塞加重的可能[26]，应积极给予相应治疗。

国内外已有文献[27-28]报道，急性期PASP升高及肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高是APTE患者继发CTEPH的预测因素。其中PASP＞50mmHg，发生CTEPH及右心室功能障碍的危险增加3.3倍，CK-MB升高，CTEPH发生率增加8.3倍。

综上所述，APTE的血流动力学改变十分常见，常反映患者病情的危重情况，影响预后。临床医生应提高认识，采取积极治疗措施，改善预后。

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