异位妊娠的致病因素及诊断方法研究进展

贺成君,王迎寒,胡春秀☒

(1.铜陵市人民医院妇产科,安徽铜陵 244000;2.承德医学院中药研究所)

异位妊娠的致病因素及诊断方法研究进展

贺成君1,王迎寒2,胡春秀1☒

(1.铜陵市人民医院妇产科,安徽铜陵 244000;2.承德医学院中药研究所)

异位妊娠;致病因素;诊断

异位妊娠(EP)是妇科疾病的一种,是指受精卵着床、生长在子宫内膜膜以外的任何位置情况。根据着床部位不同，有输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等。异位妊娠中，以输卵管妊娠最多见，约占98%[1-2]。最常见的输卵管异位妊娠的发病部位是壶腹和峡部，紧随其后的是伞端处[4]。然而,异位妊娠也可能发生在子宫颈、卵巢和腹部。随着诊断技术的进步，我们可以对EP进行早期检测。然而，即使在诊断和检测技术有了长足进步的今天,EP仍然是一种发病率和死亡率较高的疾病，尤其是在产前护理技术比较落后的国家[3]。如果异位妊娠未被检测发现，大约一半的病人将会无法治疗[2,5]。随着医疗器械、药物的发展及医学治疗EP的方法的进步，减少了手术的需求。但是，在输卵管破裂及类似情况的危险出现时,仍然需要外科手术的干预。

1 异位妊娠的临床症状

1.1 早期症状 EP的早期症状并不明显,通常发生在最后一次正常月经期后的5-8周内。患者可能经历常见的怀孕初期的迹象，包括:(1)停经。这一早期临床表现让患者很容易与正常的早孕症状相混淆。(2)腹痛。主要症状表现在下腹坠痛，有排便感，有时呈剧痛，伴有冷汗淋漓，如果发生破裂，患者会突感一侧下腹撕裂样疼痛，还会伴有恶心、呕吐的症状。(3)阴道出血。出血量通常小于月经出血。(4)晕厥与休克。很多患者由于腹腔内急性出血，有可能会引起血容量减少或剧烈腹痛，轻者出现晕厥，重者可能会出现休克，危及生命。(5)其它现象。如腹部肿块、炎症。

1.2 晚期症状 后期EP患者通常都经历了疼痛和出血。出血是由两个离散的病理生理的机制造成，外部出血是由于孕激素水平下降，内出血(腹腔积血)是由于输卵管出血的影响。

2 异位妊娠的致病因素

异位妊娠有多种致病因素，其中无法识别的因素多达30%-50%[2]。致病因素包括:炎症(盆腔炎、输卵管炎), 输卵管手术，输卵管结扎手术，使用宫内节育器(IUD)。其它因素包括不孕不育、生殖感染、流产、使用辅助生殖技术、精神因素等[2],可能还包括多个性伙伴关系、EP史，吸烟[2,6,8]和人工流产史[7]。然而，由于样本量及先前的研究设计的原因，这些可能因素对EP的影响还不是很清楚。

2.1 炎症和感染 异位妊娠发生部位有输卵管、卵巢、腹腔、阔韧带、子宫颈及残角子宫等，但最常见部位为输卵管，占90%以上[9]。EP的主要病因是以往输卵管手术史、输卵管感染和炎症(盆腔炎、输卵管炎)[10]。

常见的妇科炎性反应有输卵管炎和盆腔炎。炎性反应致使输卵管黏膜细胞表面的纤毛功能丧失，输卵管黏膜及伞部受损，结果造成输卵管周围黏连、输卵管扭转、管腔狭窄、管壁肌肉蠕动减弱，从而影响孕卵的运行，孕卵在输卵管中被阻滞，即可导致EP。张志晓[12]通过研究162例输卵管异位妊娠发现:女性盆腔炎(PID)会带来较高的EP发生率。这是由于输卵管疤痕组织的累积,导致纤毛的损伤,从而影响受精卵的正常着床。肖鸣盛[13]对54例确诊宫外孕患者病因统计，发现有输卵管炎症表现者85.2%,认为女性输卵管感染会提高的EP发生率。这是由于输卵管感染引起输卵管胶黏剂增多，管腔缩小，进而影响受精卵不能到达正常位置。以往的输卵管手术史会提高EP的发病率[6]，原因是输卵管手术会造成管壁创伤，输卵管不像以前那样畅通，疏通的管腔内壁比较狭窄，受精卵容易被阻留在狭窄处安家落户。

生殖器感染也会增加EP的风险。如果患者没有采取及时治疗，感染会造成组织受创和永久性疤痕,从而导致多个部位的输卵管阻塞[2]。因此,受精卵在输卵管内无法正常前进。估计有70%-90%的女性患有无症状的生殖器感染[26]，由于没有引起足够重视，很多女性不会主动接受治疗，从而造成EP在这一群体中的风险上升。

2.2 IUD 放置IUD后产生的异物反应会引起无菌炎症，致使大量的白细胞和巨噬细胞聚集在子宫内，从而改变子宫内的环境，使其不利于孕卵着床。白细胞和巨噬细胞可吞噬精子,减少怀孕的机会,但不能完全阻止卵子在输卵管内的受精和着床，因此，使用lUD者一旦妊娠，则发生异位妊娠机会相对增加。国内曾对6236个使用IUD的妇女进行研究表明[9]，IUD本身不会增加EP发生率，但是若避孕失败而受孕，则发生EP的机会较大。林雪梅[15]经过统计得出带器异位妊娠占宫外孕发病的19.73%，认为异位妊娠的发生与IUD的使用有相关性。黄立等[16]通过研究240例异位妊娠病例发现:异位妊娠中放置IUD的占30%，故应用IUD与异位妊娠有明显的相关性。主要是由于IUD造成不良宫内环境，不适合孕卵着床，从而导致异位妊娠的发生。

2.3 EP病史与流产史 流产会大大增加EP的发生率，同时，EP反过来也可能导致生育能力下降及威胁生命。Catherine[7]选取无EP史的女性作为研究对象，考察除了人工流产之外主要病因对EP的影响。结果表明,这些女性之前经历的流产与EP的风险有关,特别是经历了多个人工流产的女性。同时，还有研究发现[11，19],之前的药物流产也与EP相关,但手术堕胎与EP不相关，分娩次数、妊娠次数、流产史、流产次数、引产、分娩与异位妊娠之间呈正相关关系。黄小燕等[17]分析人工流产、药物流产、自然流产、正常产、引产均是异位妊娠发生的危险因素，其中人工流产史占30.8%，药物流产史占17.5%，自然流产史占10.8%，引产史占6.3%，正常产占23.3%。

尽管EP病史被认为是造成未来EP增加的诱因,但是Skjeldestad等[20]指出,可以通过干预正常胚胎来减少复发的风险。Kaufman等[21]发现，己烯雌酚类的雌性激素与各种子宫异常有关，认为可以通过控制这些激素,预先调整妊娠的异位。

2.4 其它因素 吸烟量会影响EP的产生。众所周知,吸烟影响鼻咽部和呼吸道纤毛活动，类似的效果可能发生在输卵管内。McQueen[23]认为，吸烟会增加EP的风险,因为吸烟量与输卵管功能受损的概率呈正相关。Saraiya[22]早在1998年就发现,吸烟女性与不吸烟女性产生的EP不同，每天吸烟1-5支女性与不吸烟女性产生的EP比是1.6，吸烟6-10支与不吸烟女性产生的EP比是1.7，吸烟11-20支与不吸烟女性产生的EP比是2.3，女性吸烟＞20支与不吸烟女性产生的EP比是3.5。

此外,如早发性活动、多个性伴侣也往往被认为是EP高发的原因。尽管这些因素只是间接导致EP，然而，这些因素会造成性病的传播及感染，进而造成EP的高发[6]。

3 异位妊娠的诊断方法

EP的及时诊断很重要，可靠的、精确的诊断工具和方法是保护女性生育能力、有效减少产妇的发病率和死亡率的重要保证。

3.1 阴道超声 超声检查，尤其是阴道超声在异位妊娠的早期诊断中具有举足轻重的地位。与经腹的超声相比，其优越性在于图像清晰，操作简便，快速无痛。超声诊断异位妊娠的依据有:(1)宫内膜增厚，宫腔内不见妊娠囊;(2)宫旁一侧混合性包块，有时可见其内的妊娠囊、胚芽和原始心管搏动;(3)直肠子宫陷凹处有积液。Condous等[24]研究中显示，152例最后经手术证实的宫外孕患者中，90%在术前已被阴道超声诊断为宫外孕，阴道超声诊断异位妊娠的敏感性和特异性分别为90.9和99.9,其阳性预测值和阴性预测值分别为93.5和99.8。

Tenore[25]发现，当β-hCG水平高于1500IU/L或β-hCG水平在48小时内升降达2倍，超声检查不能确定宫内妊娠囊，并且经阴道超声显示没有子宫内妊娠囊时，应怀疑EP。Tenore认为，单靠超声空子宫很难精确确认是否是怀孕早期或EP。结合β-hCG，经阴道超声是一种有价值的诊断程序,可以在处于初期阶段确定出EP，方便患者治疗。来自Gracia等[27]研究表明，超声波与女性hCG血清结合在一起使用，对于检测EP有非常好的效果:没有错过一个EP,并且平均诊断时间只有1.46天。

3.2 β-hCG β-hCG是一种怀孕期间产生的糖蛋白激素，有助于妊娠期间孕酮水平的维持。这种激素可以在妊娠停经前一周的尿液和血液检测到。β-hCG在血清中能被检测出来的水平低至5IU/L，而尿液测试检测水平则需要20-50IU/L[29]。基于尿液测试检测水平如此低的准确性，即使尿检呈阴性结果，还是需要用到血清测试的结果。

单一测量β-hCG在血清中的浓度不能确定孕囊的位置。前8周内，正常宫内妊娠血清中β-hCG的数量会每48小时约呈双倍变动，但在异位妊娠血清中β-hCG的值则为平稳不变，或以较慢的速率增加[6]。然而，Dart[18]研究发现，近30%宫外孕患者的β-hCG值与宫内妊娠或流产者相同。因此，建议结合经阴道超声检测，β-hCG的测量结果会更可靠。

单独检测β-hCG水平无法区分异位和子宫内怀孕时，并且β-hCG的一系列检测值没有适当增加，进而得出疑似EP结论的灵敏度仅有36%，通过具体检测也只是达到65%[30]。Gracia等[27]对比三种不同方法:经阴道超声诊断组合生物化学法(血清孕酮和血清β-hCG)、超声波法和没有超声的临床检查法, 发现超声检测的灵敏度低于93%时，经阴道超声诊断组合生物化学法准确度是最高的。此研究证明,诊断EP的最精确的方法是超声波组合法。

3.3 血清孕酮浓度 血清孕酮测定一直被认为是非侵入式检测EP的诊断方式。血清孕酮浓度对于EP的诊断价值是有限的。血清孕酮水平在第8-10周妊娠期间的变化小，灵敏度为40%-100%[32]之间。与异位或流产妊娠相比，正常宫内妊娠具有较高的浓度，因此，血清孕酮水平可用于协助诊断EP。由于血清孕酮在早期妊娠期间的稳定性，与β-hCG测量相结合的血清孕酮浓度检测法被认为是一个潜在的诊断EP的方法。Stovall等[33]报道，基于临床症状和β-hCG测量，血清孕酮浓度＞20ng/ml时可以判断为EP。然而,哟哟研究指出[31,34]，血清孕酮水平可以用于检测怀孕失败和识别患者EP的风险,但它们并不能用于诊断EP，因为EP的诊断灵敏度很低(15%左右)，85%的EP患者有正常血清孕酮水平。

3.4 刮宫术(D&C) 因简单易行，在EP的诊断中仍起着重要的作用。主要针对宫内妊娠，在结合hCG结果及超声检查未发现明显孕囊的先兆流产，或难免流产等异常妊娠[25]。诊断性刮宫的主要目的在于发现宫内孕，可以检测绒毛，尤其是滋养叶细胞发育较差。如果未检测到绒毛，应高度怀疑EP。Shaunik等[35]认为，诊断性刮宫可以帮助病人发现未知位置的不明显的异位妊娠。由于剖宫产手术损伤或并发盆腔黏连、宫内膜异位症等可能引起卵巢输卵管周围的黏连、狭窄和运动障碍，从而增加异位妊娠的危险性。近年来，国内外剖宫产率上升，剖宫产瘢痕部位的异位妊娠发生率也逐渐增多。

3.5 腹腔镜检查(LSC) 腹腔镜被认为是可疑EP直接可视化的最终决定性诊断测试。此方法通过在腹部划开很小的切口达到腹部内部的可视，进而发现EP的位置。LSC的诊断率高，而且可以在确诊的情况下起到治疗作用。适用于输卵管妊娠没破裂或流产的早期患者，也适用于原因不明的急腹症鉴别。腹腔镜手术与传统手术相比有其自身的优点[28,36]:(1)术中出血量减少60-120ml，术后吗啡等镇痛剂用药量减少约30mg;(2)平均住院天数减少3-5天;(3)患者术后恢复正常活动时间提早2-6周;(4)治疗成功率超90%。因此，对于那些主观上有生育要求，而客观上生命体征稳定的患者，腹腔镜途径的保守性的术式已成为手术治疗的一种标准方式。LSC是目前提高EP诊断水平的最佳手段，兼具诊断与治疗，并且及时、准确、安全易行。

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(综述讲座栏目编辑:张玉亭)

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