经跗骨窦入路解剖接骨板加压螺栓系统治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折

樊 巍，王立江，李兰涛，孟宪卿

(河北省衡水市第四人民医院创伤骨科，河北 衡水 053000)

跟骨骨折因其周围解剖结构复杂，局部软组织覆盖质量差，治疗困难，并发症多，预后较差。随着影像技术和内固定材料的发展和对局部解剖结构认识的加深，经外侧扩大“L”形切口切开复位接骨板内固定术已成为治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的常用方法，但该切口皮缘坏死感染率较高和跟骨变宽畸形不易纠正一直困扰着骨科医师。改进切口和采用微创且可靠的内固定器械为解决上述难题提供了新思路。我院采用经跗骨窦入路解剖接骨板加压螺栓系统治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折32例(37侧)，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：我院2009年5月—2011年12月采用解剖接骨板加压螺栓系统(河北医科大学第三医院设计，山东威高骨科材料有限公司生产)治疗跟骨骨折32例(37侧)，男性29例，女性3例，年龄20～58岁，平均39.6岁。其中Sanders分型Ⅱ型23侧，Ⅲ型14侧。受伤距手术时间5～18d，平均8.2d。致伤原因为高处坠落伤30例，交通伤2例。本组患者均为闭合性骨折，并发胸腰椎骨折3例，颅脑损伤1例。术前均对患足行跟骨侧位和轴位X线片检查及后关节面冠状位+轴位+三维重建CT检查。

1.2 治疗方法：采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉，单侧骨折采用健侧卧位，双侧骨折采用俯卧位。自外踝尖至第四跖骨基底做横切口，将趾短伸肌部分剥离牵向背侧，仔细分离腓肠神经并向下方牵开，腓骨长短肌腱连同腱鞘向下牵开。分离并切除跗骨窦内脂肪，显露跟骨后关节面。用直径3.5mm克氏针行跟骨牵引，初步恢复跟骨长度和高度，同时纠正内翻畸形，进一步显露跟骨后关节面。由于后关节面内侧部分较少移位，经皮由跟骨结节打入2枚克氏针维持位置，再以距下关节面为参照，复位移位的后关节面外侧部分，并用克氏针临时固定。在腓骨长短肌腱鞘内侧行骨膜下剥离，形成皮下隧道，插入钢板。C型臂X线机透视位置良好，用至少3枚加压螺栓经接骨板固定骨折，其中1枚经后关节面下方固定至载距突，另外2枚位于跟骨结节。内侧对应位置切开拧入加压螺栓充分复位跟骨宽度，注意避开足底内侧神经、胫神经跟垫支及母长屈肌腱。如果骨折波及跟骰关节，该切口可直视下进行解剖复位并固定。C型臂X线机透视位置满意后，放置负压引流管1根。术后48h拔出引流管。术后不附加外固定，术后2d开始功能锻炼。术后12周扶双拐部分负重，术后16周完全负重。术后12～18个月取出内固定物。

1.3 疗效评定：所有患者术后2d行跟骨X线及CT检查，评估骨折复位质量。按照美国足踝外科协会的踝-后足评分标准[1]评估患足功能恢复情况，其中≥90分为优，80～89分为良，70～79分为可，<70分为差。

2 结 果

本组所有患者术后获得随访8～21个月，平均11.5个月，均骨性愈合，平均愈合时间12周，无感染、内固定失效或骨折再移位等并发症。1例发生腓肠神经损伤，半年后自行恢复。1例发生母长屈肌腱活动受限，内固定物取出后缓解。根据美国足踝外科协会评分标准，优18侧，良17侧，可2侧，优良率94.6%。

3 讨 论

跟骨骨折是足部常见损伤，占跗骨骨折的60%，以青壮年居多，很多患者因伤致残，丧失劳动能力。随着影像技术、内固定材料和微创技术的迅速发展，以及对后足生物力学及跟骨骨折认识的深入，目前比较一致的观点为SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折应行切开复位内固定术，疗效明显优于非手术治疗[2]。对于SandersⅣ型跟骨骨折是行切开复位内固定术还是一期行跟距关节融合术尚存分歧。

外侧扩大“L”形切口切开复位接骨板内固定术是治疗跟骨骨折移位的常用术式，其特点是显露清晰，暴露范围广，能够解剖复位和坚强固定。该切口也存在一些缺点，如距下关节面显露不理想、不能准确评估跟骨宽度和载距突骨折块复位情况、软组织并发症发生率较高。Folk等[3]报道，在190例跟骨骨折手术中48例发生并发症，其中40例需二次手术。针对“L”形切口存在的上述问题，有学者[4-5]探索应用小切口微创手术治疗跟骨骨折并取得了较好的效果。本研究采用跗骨窦入路解剖接骨板加压螺栓系统治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，切口小，软组织损伤小，充分暴露距下关节，视野清楚，骨折复位效果好，显著减少了软组织并发症发生。

跟骨骨折内固定材料的选择有多种，如克氏针、螺钉和种类繁多的接骨板，能取得较好的临床效果，但也存在不同程度的局限性。由于上述接骨板采用普通松质骨螺钉，加压作用差且不能有效维持，跟骨变宽畸形不能充分纠正，后期会产生腓骨长短肌腱鞘炎，表现为外踝下方顽固性疼痛，被迫行二次手术治疗。本研究采用解剖接骨板加压螺栓内固定系统固定跟骨骨折，通过内外两侧双向巨大加压作用，充分恢复并维持跟骨的宽度和高度；比较术前X线片，跟骨宽度得到有效恢复；术后随访，未发生足外侧疼痛等并发症。由于内固定坚强，允许患者早期功能锻炼及较早负重，患足功能恢复良好，取得了94.6%的优良率，这与国内学者[6]报道的结果相似，且得到了生物力学试验的支持[7]。本研究出现1例腓肠神经损伤，可能为分离皮下隧道时，过度牵拉该神经所致，半年后患者症状自行恢复；另1例发生母长屈肌腱活动受限，在内固定物取出后缓解，考虑可能为螺栓加压所致。在使用该系统时要充分了解该系统特点，熟悉局部解剖结构，选择合适出钉位置，仔细分离螺栓下可能压迫的组织，防止重要血管、神经和肌腱的卡压。

总之，解剖接骨板加压螺栓系统在提供足够稳定的同时，能最大限度恢复患足的宽度，跗骨窦切口有效地避免了软组织并发症的发生。经跗骨窦入路解剖接骨板加压螺栓系统治疗跟骨骨折，创伤小，并发症少，临床疗效满意，是治疗跟骨骨折的一种较好方法，值得在临床推广使用。

[1] KITAOKA HB,ALEXANDER IJ,ADELAAR RS,et al.Clinical rating systems for the ankle-hindfoot,midfoot,hallux,and lesser toes[J].Foot Ankle Int,1994,15(7):349-353.

[2] BAREI DP,BELLABARBA C,SANGEORZAN BJ,et al.Fractures of the calcaneus[J].Orthop Clin North Am,2002,33(1):263-285.

[3] FOLK JW,STARR AJ,EARLY JS.Early wound complications of operative treatment of calcaneus fractures:analysis of 190 fractures[J].J Orthop Tranma,1999,13(5):369-372.

[4] 王庆贤，张英泽，潘进社，等.经跗骨窦入路解剖钢板加压骨栓内加压治疗跟骨关节内骨折[J].中华创伤杂志，2011,27(12)：1085-1089.

[5] 康立星，陈光，王晶，等.经距下关节横切口隧道置入螺栓加压钢板治疗跟骨骨折[J].河北医科大学学报，2012，33(6)：639-641,封三.

[6] 王海红，李计东，刘军，等.微创钢板螺栓加压内固定系统治疗跟骨骨折[J].河北医药，2011,33(19)：2947-2949.

[7] 杨朝旭，李升，张奇，等.跟骨解剖接骨板加压螺栓与AO接骨板固定跟骨骨折的生物力学比较[J].河北医科大学学报，2012，33(3)：346-347.