1例颅内动脉瘤合并高血压患者的护理

黄友梅，朱贤春，张 敏

（华中科技大学附属荆州市中心医院 神经外科，湖北 荆州 434020）

颅内动脉瘤是由于颅内动脉管腔的局限性异常扩张而形成，主要是动脉管壁局部缺陷和管腔内压力增高导致[1]。颅内动脉瘤占自发性蛛网膜下腔出血34%～50%，其死亡率和致残率高，高血压是颅内动脉瘤发生和破裂的高危因素[2]。我科于2012年6月收治1例颅内动脉瘤合并高血压患者，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

患者，女，60岁,体质量80 kg,因突发头颈痛1 h于2012年6月13日入住我院神经内科，入院查体：嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射灵敏，体温36.6℃，心率70次/min，呼吸14次/min，血压200/120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,头部CT示：蛛网膜下腔出血，三、四脑室积血，急性脑积水，诊断为：蛛网膜下腔出血、急性脑积水、高血压病3级，转入我科治疗，意识障碍加重为浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，立即急诊在全麻下行左侧侧脑室外引流+气管切开术，术后患者呈昏睡状，行输液、抗感染、脱水、预防血管痉挛、控制血压等治疗。手术次日行头部CT示：右侧小脑后下动脉起始部动脉瘤，在全麻下行右侧小脑后下动脉瘤开颅夹闭术，术后仍行输液、抗感染、脱水、预防血管痉挛、控制血压等治疗，严密观察意识、瞳孔及生命体征。术后因脑积水无法消除，于6月21日行持续腰大池引流术，仍不能改善脑积水症状，于7月2日行脑室-腹腔分流术，术后患者意识状态逐渐好转，患者四肢肌力比正常稍差,于7月20日下床扶行,7月24日康复出院。

2 护理

2.1 病情观察 颅内动脉瘤患者病情变化快，因此意识瞳孔的观察尤其重要，及时发现患者意识状态的变化，常能为及时的抢救治疗赢得宝贵时间，并能很大程度上降低致死、致残率。本例患者于11：10由神经内科转入我科时意识为嗜睡状，双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反射灵敏，11：40意识为昏睡状，双侧瞳孔等大等圆，直径2 mm，对光反射迟钝，立即通知医生，积极行术前准备，于12：00入手术室时患者意识呈浅昏迷状，在不到1 h的时间内意识障碍逐渐加深，由昏睡再到浅昏迷，护士及时发现病情变化并立即通知医生，积极行手术治疗，防止了因病情观察不及时而错过手术的最佳时机。

2.2 血压的动态观察及用药护理 本例患者由于合并有高血压病3级，为极高危组，因此血压的动态观察以及将血压控制在一定的范围 （收缩压140～160 mmHg）也非常重要，血压过高易致再出血，而过低则会导致脑灌注不足,因此,在用生理盐水50 mL+硝普钠25 mg泵入调控血压的初期，患者对药物的反应尚不明确，硝普钠的泵入速度从最低剂量开始，逐渐调整剂量，测量患者血压频率为5 min 1次，直到血压趋于稳定调至测压每15～30 min 1次。术后除了应用硝普钠控制血压外，还采用经胃管注入降血压药物以逐渐减少静脉降压药物的用量，直至停止硝普钠的泵入。本例患者在术后第3天经胃管内注入施慧达（苯磺酸左旋氨氯地平片）2.5 mg，雅施达（培哚普利）4 mg，每日1次，因血压控制仍不理想，不能完全停用硝普钠，后将施慧达改为2.5 mg每日2次,并加用康忻（富马酸比索洛尔）10 mg每日1次,血压得到较好控制，并停用了硝普钠。本例患者在经胃管注入降压药后出现过一次血压为120/70 mmHg，及时发现并暂停使用硝普钠，防止了血压过低的情况发生。

2.3 管道的护理

2.3.1 脑室引流管的护理 本例患者因有一定程度的意识障碍,对其双上肢予以保护性约束,防止拔管；严格无菌操作，预防颅内感染，本例患者由于颅内高压致脑室外引流穿刺部位有脑脊液渗漏，头部垫无菌治疗巾，严密观察穿刺部位渗液情况，及时更换治疗巾，并通知医生及时换药。

2.3.2 PICC的护理 本例患者因身体肥胖，在住院1周后行静脉留置针穿刺存在困难，选择左肘正中静脉行PICC置管，使用药管理得以按计划有效进行，减轻了患者因反复穿刺带来的痛苦，也减轻了护士的工作量。每周的换药由科室PICC小组的成员完成，因我科行PICC置管患者并不多，为此举办了多次PICC维护知识的科内讲课，使全科护士对PICC的维护知识得以全面提高，虽然本例患者因病情需要每天都要输注高浓度药物，但PICC置管维护正常，未出现堵管或静脉炎等并发症。

2.4 气道护理 患者在手术后一段时间内意识状态都介于浅昏迷和昏睡之间，咳嗽乏力，气道分泌物多，且体态肥胖，脖颈短粗，早期予气管切开术，保持呼吸道通畅，并予持续低流量吸氧，提高动脉血氧分压，以利于脑水肿的消退，降低颅内压；观察气管套管系带松紧，以防过松造成气管套管脱出，过紧引起患者不适。本例患者在术后初期组织水肿，气管套管系带松紧适度，当水肿消褪后，气管套管系带过松，及时发现，并调整系带至适度，有效防止了气管套管的脱出。

2.5 皮肤护理 本例患者在治疗过程中出现稀水样腹泻，大便浸渍以及频繁擦洗导致肛周皮肤轻度破溃，不仅增加了患者的不适感，也增加了护理工作量。针对这一状况，给予其暂时禁食，加强胃肠外营养，使用一次性造口袋，减少大便对肛周皮肤的刺激，从而减少因频繁擦洗对皮肤的摩擦。保持肛周皮肤清洁，使用造口护肤粉及皮肤保护膜喷剂；每1～2 d更换肛门造口袋，观察大便量及性状以及肛周皮肤状况；加强翻身，由于患者肥胖，且管道多，每次上造口袋至少需要3人的配合，在耐心细致的护理下，肛周皮肤逐渐好转并于1周后完全愈合。

2.6 心理护理 患者因病程长，管道多，长时间处于被约束的状态，且无家属陪伴，有时比较烦躁，护士经常给予其心理护理，并且定时松解其约束带，同时设专人照看，并询问其需要，利用家属视频探视的机会，让患者与家属能有效沟通，本例患者虽然气管切开不能进行语言上的交流，但是能通过手势或点头等形式进行沟通，对其每次对治疗护理的配合，护士都伸出大拇指以示鼓励，并且常会说一些鼓励性的话语，如：“您真棒！”，“过不了多久，您又可以和原来一样出去锻炼了”，患者有时也会伸出大拇指以示回应，彼此之间增强了信任感，拉近了护患关系，也为患者的康复打下良好的心理基础。

[1]王忠诚.神经外科[M].武汉：湖北科技出版社,1999：583.

[2]王 晶,索 鹏,李德珍,等.重型颅脑损伤并肥胖患者气管切开术后护理体会[J].实用医学杂志,2010,26(19):36-37.

[3]刘 莉.大便失禁患者肛周皮肤损伤的护理[J].临床护理杂志,2010,12（9）：80.