20例心脏紧急非计划再次手术患者的术后监护

严新连，何振爱

（广东省人民医院 广东省医学科学院 广东省心血管病研究所 心外科，广东 广州510080）

随着技术的不断发展，心血管手术的安全性不断提高，但是由于心脏手术术式复杂、时间长、出血量相对较多，术中及术后并发症发生率仍然较高[1-2]。非计划再次手术是指在同次住院期间，患者因先前的手术所导致的并发症或其他不良结果而重返手术室，造成此的原因众多。患者机体短时间遭受2次大手术打击，更容易由于手术创伤、失血、麻醉、缺氧等原因，导致术后血流动力学障碍，诱发心律失常、心动过速或过缓，甚至出现心跳骤停等严重并发症：因此，维持血流动力学稳定、及时发现患者异常情况，及时协助医生进行处理，是直接影响本组疾病预后的关键。现将我科20例成人心脏手术后2 h内需要行非计划再次手术病例的术后ICU监护体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2010年9月—2012年9月,共有20例成人心脏手术患者,在术后2 h内需要行非计划再次手术，其中男性14例，女性6例，年龄22～68（48.3±10.5）岁。患者手术类型为瓣膜置换或成型手术13例;大血管手术4例；冠状动脉搭桥术3例。初次手术完成后，进入复苏室，密切观测生命体征、胸液引流量。当术后2 h内连续观测到胸液≥300～400 mL/h、血压维持于 80～90/40～50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）低水平时，即进行紧急非计划再次手术。所有患者行紧急2次开胸止血术。

1.2 再次手术术后转归 本组20例患者中，13例出现低血压，经给予阿托品、肾上腺素快速皮下注射，静脉泵入多巴胺，随后根据监测数据进行药物及液体管理的调整，血压平稳；5例患者并发肺部感染，通过及时抗感染、指导正确的呼吸法及咳嗽、咳痰后，均得到有效控制；1例需进行床边紧急开胸止血处理；2例并发严重电解质及酸碱紊乱，继而发生多器官功能衰竭死亡；1例术后当天并发左心室破裂大出血死亡。

2 再次手术后监护

2.1 维持血流动力学的稳定

2.1.1 监测心率、心律 短时间内，经过2次重大手术的患者由于手术创伤、失血、麻醉、缺氧等原因，出现心律失常、心动过速或过缓，甚至出现心跳骤停等严重并发症，同时如果患者心动过速则引起心肌耗氧量增加，引起疾病加重。本组患者均出现了不同程度的心律失常，主要为心房纤颤、室性早搏、室性心动过速等类型。出现快速心房纤颤时，遵医嘱给予胺碘酮300 mg/30 min静脉推注，继而1 200 mg/24 h进行维持，把心室率控制在80～100次/min；频发性室性早搏患者给予利多卡因1～2 mg/kg静脉推注，必要时0.5～2.0 mg/min微量注射泵维持。经过上述处理后，所有患者心率均得到良好的控制，心律失常得到有效的纠正。

2.1.2 监测血压 心脏手术创伤大，部位特殊，同时再次手术患者心、肺功能均较差，容易出现低心排血量综合征及过度迷走反射等并发症,而致使回心血量减少、心输出量减少、血压下降[3]。本组患者中有13例出现低血压，经给予阿托品、肾上腺素快速注射，并且多巴胺维持，随后根据监测数据进行药物及液体管理的调整，血压稳定。

2.2 酸碱平衡的监测 由于术中体外循环需大量输液、输血，加上低温与外周灌注不良等原因，常导致术后电解质、酸碱平衡紊乱[4]。及时纠正电解质、酸碱平衡紊乱，有利于维持血流动力学和微循环稳定,防止发生心律失常,促进肌力及胃肠功能的恢复。轻度代谢性酸中毒机体可代偿调节，不需要额外纠正，如严重者可应用碱性药物。本组2例因并发严重电解质及酸碱平衡紊乱，继发多器官功能衰竭而死亡，其余18例患者未出现严重酸碱平衡紊乱。

2.3 呼吸道管理 心脏外科术后应用呼吸机治疗有利于维持呼吸功能；支持心肺功能及保护脑与肾脏组织功能[5]。本组患者呼吸机通气模式常规选用同步间歇指令通气+容量控制模式，少量呼气末正压通气,3～5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）,PEEP 能够增加残气量，预防肺萎缩，改善通气和血流灌注比率，提高氧分压。本组患者中有2例并发肺不张，通过调节呼吸机参数、指导患者进行深呼吸、咳嗽与咳痰后症状缓解。

2.4 容量管理 补充及调整血容量的目的在于根据检测指标，及时补充有效循环血量，以获得平稳血压。低温体外循环、手术创伤、术前的心功能状态等均可造成患者组织或组织间隙水肿，体液及血液丢失，特别是术后早期的患者，体温的变化和应激状态，都可能引发血流动力学变化[6]。护理本组患者时，特别注意单位时间内的液体入量，既不能限制入量过严，导致有效循环血量不足；也不能过多、过快地补充液体，加重心功能不全。术后24 h出量基本呈负平衡，术后血红蛋白一般维持在100 g/L左右。

2.5 感染和溶血的预防 瓣膜与主动脉人造血管置换手术创面大，人造瓣膜与血管异物植入和带有引流管、输液管及监测管道等都可能产生细菌污染，因此防治感染十分重要。所有操作中严格无菌技术操作，对术前有肺动脉高压或反复肺部感染者，按肺循环高压护理、同时加强肺部的管理，定时翻身、拍背、吸痰、观察痰液的颜色、气味，按医嘱每日做痰涂片细菌培养及药敏，及时观察并反溃给医生应用抗生素的效果。并对长期体温高、进食差、进行性消瘦的患者注意血液的检查，如长期血红蛋白尿应及时报告医生，寻找红细胞破坏的原因（瓣周漏、人工瓣膜等造成），同时注意碱化尿液预防肾功能衰竭。本组5例患者并发肺部感染，通过及时抗感染、指导呼吸及咳嗽咳痰后均得到有效控制。

2.6 观察引流液颜色 再次换瓣、大血管手术由于首次术后心包、纵隔粘连的离断，极易并发术中和术后出血，如引流液量过多，是否是鱼精蛋白中和肝素不够所引起；引流液多而且有血凝块，若液量突然减少，应注意观察有无心包填塞征象：心率快、中心静脉压高、血压低且对升压药反应差、尿少、面色异常及颈静脉怒张等。引流液大量涌出、颜色红、温度高且难以控制，应高度警惕胸腔内出血的可能性。若术后患者为小左室、心率慢、处于初醒应激状态及血压低应高度怀疑左室破裂，应争分夺秒按医嘱配合医生将患者送往手术室或立即配合医生行床旁紧急开胸，同时通知手术室备体外循环机以便开胸止血。本组1例患者术后当天并发左心室破裂大出血死亡，1例需进行床边紧急开胸止血处理。

2.7 转入普通病房及出院指导 转入普通病房继续治疗的患者加强早期下床锻炼，早期肺部管理，定期翻身、指导咳痰，密切配合医护工作；指导患者出院后以休息为主，活动量要循序渐进，注意劳逸结合；嘱摄取低盐、低脂饮食，并戒烟、酒，多食新鲜水果、蔬菜及富含粗纤维的食物，以保持大便通畅；指导患者学会自我调整心理状态，调控不良情绪，保持心情舒畅，避免情绪激动；按医嘱坚持服药，控制血压，不擅自调整药量；教会患者自测心率、脉搏，有条件者置血压计，定时测量；定期复诊，出现胸、腹、腰痛症状及时就诊；患者患病后生活方式的改变需要家人的积极配合和支持，指导患者家属给患者创造一个良好的休养环境。

[1]Brown P P,Kugelmass A D,Cohen D J,et al.The Frequency and Cost of Complications Associated with Coronary Artery Bypass Grafting Surgery:Resultsfrom the United States Medicare Program[J].Ann Tho-Rac Surg,2008,85(6):1980-1986.

[2]陈爱荣.健康教育对心胸外科手术患者焦虑情绪及呼吸功能恢复的影响[J].中国实用护理杂志,2010,26(5):24-26.

[3]刘晓明.24例心脏手术后患者有创血压的监测和护理[J].中国药业,2012,21(1):118-119.

[4]葛亚敏.成人心脏手术后电解质紊乱的原因探讨及护理对策[J].心脑血管病防治,2010,10(4):326-327.

[5]Suzuki T.Additional Lung-Protective Perfusion Techniques during Cardiopulmonary Bypass[J].Ann Thorac Cardiovasc Surg,2010,16(3):150-155.

[6]冯小芳,林汉慧,林碎钗,等.心脏术后急性肾功能衰竭行CBP治疗的液体管理体会[J].护士进修杂志,2007,22(6):566-567.