自固定倒刺可吸收缝合线的应用对腹腔镜下肾部分切除术中热缺血时间的影响

昝红杰 成 健▲ 高宏文 杨 洋 郭和清

1.解放军空军总医院麻醉科，北京 100142；2.解放军空军总医院泌尿外科，北京 100142

腹腔镜下肾部分切除术（laparoscopic partial nephrectomy，LPN）主要应用于治疗T1a期肾癌和肾脏血管平滑肌脂肪瘤，由于其具有创伤少、恢复快以及最大限度保护肾脏功能的优势，近年来在国内得到普遍开展。 该术式难点在于切除肾脏肿瘤后，要在最短的时间内将肾脏创面缝合， 以最大限度减少热缺血时间（warm ischimia time，WIT），降低热缺血对肾脏功能的损害。为简化缝合过程，解放军空军总医院（以下简称“我院”）将一种新的缝合线——自固定倒刺可吸收缝合线（self-retaining absorbable suture，SRAS）应用于此种术式，取得了满意效果。 本研究选择我院麻醉科配合泌尿外科行LPN 的肾脏肿瘤患者30 例，术中应用SRAS 缝合肾脏创面， 现将SRAS 的应用情况及其对WIT 的影响结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012 年1 月～2014 年2 月我院麻醉科配合泌尿外科行LPN 的肾脏肿瘤患者30 例为SRAS 组。其中男18 例，女12 例；年龄32～73 岁，平均（54.0±3.2）岁；肾癌24 例，临床分期均为T1aN0M0，肾血管平滑肌脂肪瘤6 例。 另选取我院先前行LPN 并采用传统可吸收缝合线（conventional absorbable suture，CAS）的肾脏肿瘤患者30 例作为CAS 组。 其中男19 例，女11例；年龄41～78 岁，平均（59.0±2.1）岁；肾癌22 例，临床分期均为T1aN0M0，肾血管平滑肌脂肪瘤8 例。 所有患者术前均经腹部超声、增强CT 或MRI 检查，血肌酐均正常。 两组一般资料比较， 差异无统计学意义 （P ＞0.05），具有可比性。见表1。两组患者术前均签署手术知情同意书。

表1 两组患者一般资料

1.2 手术方法

气管插管全麻。 患者取健侧卧位。 后腹腔气腹制备、trocar 置入方法和位置参考文献[1]。 清除腹膜后脂肪，打开Gerota 筋膜，沿腰大肌向内分离至肾门，于肾门处找到并游离肾动脉。 游离肾脏，切开肾周脂肪囊暴露肾脏肿瘤，如为肾癌则尽量保留肿瘤表面脂肪组织。用肾血管阻断钳暂行阻断肾动脉。如为肾癌，用剪刀距瘤体边缘约0.5 cm 肾实质处完整剪除肿瘤及其表面的脂肪组织；如为肾血管平滑肌脂肪瘤则行剜除术。 SRAS 组采用2-0 自固定倒刺可吸收缝合线（VLoc TM 180 absorbable wound closure device，Covidien，Mansfield, MA，USA） 连续缝合肾实质创面，CAS组采用2-0 可吸收线连续缝合肾实质创面。开放肾动脉，观察创面无出血，表面喷洒止血粉或覆以止血纱布。 标本袋取出肿瘤组织，放置引流管，关闭各切口。

2 结果

所有患者手术均顺利完成。SRAS 组患者WIT 为（22.2±3.6）min，无围术期输血病例。 CAS 组患者WIT为（28.3±4.8）min，术后输血患者1 例。 两组WIT 比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。

3 讨论

LPN 是在腹腔镜下将肾脏病损予以切除的一种术式，其最大的优点是对符合适应证的患者，可以保留患侧肾脏，最大限度保护肾脏功能，同时也发挥了腔镜手术创伤小、恢复快的优势。 LPN 的手术适应证与开放手术肾部分切除术相似，主要包括：①绝对适应证： 行根治性肾切除后会导致肾功能失代偿的情况，如孤立肾肾癌、双侧肾癌、已合并对侧肾功能中重度损害的肾癌；②相对适应证：对侧肾脏已发生病变或存在潜在威胁，如肾结石、肾盂肾炎、反复感染、肾小球肾炎等；③选择适应证：即对侧肾功能正常且无潜在威胁，患侧肾癌体积较小且位置表浅。 随着影像学技术的不断提高， 小肾癌的检出率也逐渐提高，越来越多的医生和学者倾向于将对侧肾功能正常的小肾癌也列为LPN 的绝对适应证。 因此目前在临床上，LPN 最主要应于T1a期肾癌和肾脏血管平滑肌脂肪瘤的手术治疗。

LPN 的步骤主要是复制开放手术的方式，于腹腔镜下游离肾脏、暂时阻断肾动脉、切除肾脏肿瘤并将创面缝合[2]。 其中肾动脉阻断后行肿瘤切除及创面缝合是该项手术的关键步骤。目前肾动脉阻断技术主要两种：冷缺血阻断与热缺血阻断。 热缺血阻断即采用血管钳暂时阻断肾动脉血流，再进行肿瘤的切除和创面的缝合。 虽然热缺血阻断可以提供清晰的手术视野，但其对肾脏的有氧代谢是有害的。以往研究表明，肾脏可以耐受最多长达30 min 的热缺血而肾功能可以全部恢复，更长时间的热缺血会造成肾功能的不可逆性损害[3]。 虽然也有学者通过对术后患者远期血肌酐值进行监测后提出肾脏可耐受更长的热缺血时间，认为将WIT 控制在55 min 不会显著影响患者长期肾功能[4]，但目前学术界共识阻断时间应控制在30 min以内， 这就要求术者尽量在30 min 内完成肿瘤切除和创面缝合，否则患者肾功能损害的概率就会升高[5]，这对术者是一个很大的挑战。为减少热缺血对肾脏功能的损害， 泌尿外科学者发明了冷缺血阻断技术，即阻断肾脏血流的同时设法降低肾脏温度，从而可以延长缺血时间，给术者更为宽裕的操作时间。研究表明，肾实质温度降到20℃,肾脏就能耐受长达3 h 的缺血时间而不会造成永久损害。目前腹腔镜下肾脏降温的方法主要有三种：①冰屑降温。 Gill 等[6]设计了一种套袋，腹腔镜下置入，将游离的肾脏置入套袋中，把袋口的束带收紧系在肾门上， 用血管阻断钳暂时阻断肾蒂。 从12 mm trocar 切口处抽出袋子底部，打开套袋底部并注入冰屑，使冰屑完全包绕于肾脏周围，封闭套袋底口并将套袋重新置入腹腔，由此降低肾脏表面温度。 ②肾动脉灌注，即通过股动脉穿刺将血管导管插入肾动脉，由导管持续灌注冷却液体达到降低肾脏温度的目的。 Janetschek 等[7]报道了15 例通过此种方式行LPN 的病例。 术前放射科医师通过股动脉穿刺把血管导管插入肾动脉。 腹腔镜下解剖肾脏，游离出肾蒂，用血管导管内的气囊或血管钳、止血带阻断肾动脉，阻断肾动脉前15 min 开始缓慢静滴甘露醇。 通过血管导管向肾动脉持续灌注4℃林格液50 mL/min实现肾脏降温。该组患者平均手术时间185 min，平均热缺血时间40 min，术后患者肾功能良好。 ③输尿管逆行灌注法， 即通过预先放置的输尿管导管将4℃的生理盐水持续灌入肾盂以降低肾脏温度的方法。Guillonneau 等[8]报道了对16 例肾肿瘤患者用此种方法行腹腔镜保留肾单位手术，也取得满意效果。 虽然上述技术可以适当延长肾脏缺血时间，但也具有一定局限性，如冰屑降温法所需空间较大，只能应用于经腹腔路径进行的手术，而我国主要采用经腹膜后手术途径。 肾动脉灌注发可有效降低肾脏温度，但操作较为繁琐，有严重损伤肾动脉的可能。 输尿管逆行灌注法虽操作相对简便，但我国已有泌尿外科学者在相关学术会议报道，通过动物模型测试，该方法对降低肾实质温度效果有限。 因此， 绝大数泌尿外科医生在LPN 中仍采用热缺血阻断的技术。

在热缺血阻断情况下，腹腔镜下肾实质创面缝合时间的长短直接决定了WIT 的长短， 进而影响患侧肾肾功能的恢复；缝合是否确切直接关系到术后并发症的发生情况。 因此，人们不断探索改进缝合技术的方法，以缩短WIT，如免打结技术，即每缝合肾实质创面一针，用Hem-o-lock 夹夹住其末端以代替打结，避免了腔镜下反复发打结，有效缩短了肾实质创面的缝合时间，从而有效缩短了WIT[9-11]。 机器人辅助腹腔镜系统可以有效简化手术过程， 该系统采用多个摄像头，可实现3D 效果，操作机械手臂末端可弯曲，能够帮助术者在尽可能短的时间内完成肾脏创面缝合，但该系统较为昂贵，短期内难以推广普及。 近年，SRAS被应用于腹腔镜下肾实质创面的缝合，动物实验已经证实了其安全性[12]，在临床应用方面也取得了满意效果[13]。 与传统可吸收缝合线相比，SRAS 最大特点在于整条线体均匀分布“倒刺”结构，在贯穿缝合组织后，缝线和组织间可产生持久、均匀的张力以避免缝线反向滑脱， 因此在连续缝合组织时可不必反复收紧缝线。 该缝线末端为一线圈，在腔镜下缝合肾实质创面时，缝合第一针后将缝针套入并穿过线圈，收紧缝线并以可吸收夹固定，可以起到“打结”的作用；之后连续缝合时，每缝合一针，只需收紧缝线，并不需要可吸收夹固定，只在缝合最后一针后采用可吸收夹进行固定，也可连续缝合至最后一针再进行收线，最后采用可吸收夹进行固定。 应用SRAS 进行缝合节省了反复收线和打可吸收夹的过程，降低了缝合难度，显著缩短了缝合时间，继而缩短了WIT，起到保护肾脏功能的作用。唯一不足的是，在收紧该缝线的过程中，要注意力度，收线过紧有将肾实质撕裂的风险。 采用传统缝线进行缝合时，每缝合一针均需收紧缝线，在腹腔镜持针器牵引下采用Hem-o-lock 夹将缝线固定于肾实质，避免缝线滑脱。该步骤相对较为耗费时间，同时也增加了手术费用。 本组临床资料显示，SRAS 组较CAS 组，WIT 时间显著缩短[（28.3±4.8）min 比（22.2±3.6）min，P ＜0.05]，证实了SRAS 在简化缝合过程、缩短缝合时间方面的优势。同时两组患者术后均恢复良好，术后并发症发生率相当，说明采用SRAS 缝合能取得与CAS 一样确切的效果。 因该缝线具有良好的抗张力作用， 其在腹腔镜手术中的应用越来越广，有学者报道在泌尿外科手术中使用该缝线缝合尿道和输尿管，也可取得满意效果，可以达到简化缝合过程的目的[14-15]。

LPN 是对操作技术要求较高的一种微创术式，不仅要求术者技巧娴熟，同时也要求器械护士熟知手术步骤， 在术者阻断肾动脉进行肿瘤切除及创面缝合时，与术者配合“天衣无缝”，避免因对手术步骤和器械的不熟悉造成时间延误，如即将阻断肾动脉前护士应备好剪刀和吸引器，并确保两者正常运转；在缝合创面前应将可吸收缝线备好， 在术者缝合创面过程中，认真观察缝合过程，备好各种型号可吸收夹替代缝合打结。有的术者习惯于创面覆盖止血纱布再行缝合，因此缝合前应备好各类止血器材。 热缺血阻断结束后应注意缝线针头和血管阻断钳是否于体内取出。此外，作为手术护士，也应注重知识的更新，及时了解各种新的医疗器械和手术方法的特点，有利于缩短手术时间；术后做好患者随访，有利于加深对疾病和手术的认识，更好完成术中的工作。

综上所述，SRAS 应用于腹腔镜肾部分切除术缝合肾脏创面安全、有效，可简化缝合过程、缩短肾脏热缺血时间。 熟知SRAS 上述特点，有助于加深对LPN的认识，更好的完成手术配合工作。

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