中医对失眠症病因病机的认识

李桂侠 王处渊 周璇梓

·综述·

中医对失眠症病因病机的认识

李桂侠 王处渊 周璇梓

中医学对于失眠的认识早在 《黄帝内经》时期就已经较为系统，现代中医学在继承的基础上，对失眠症开展了大量的理论和临床研究，并对 《内经》为源的睡眠和失眠理论进行了充实、完善和发展。目前中医对于失眠认识主要有阴阳学说、营卫学说、心神学说、脏腑学说、情志学说和体质学说。

失眠症；中医；病因病机

失眠是指经常不能获得正常睡眠为特征的一种病证征的一种病症，属于中医学 “不寐”、“不得卧”“目不瞑”范畴，其临床表现主要包括入眠困难，或眠而不酣，时寐时醒，醒后不能再入睡，重者整夜不眠。近年来，随着社会发展，竞争不断加剧，人们生存压力不断加大，失眠的发病率呈上升的趋势。根据流行病学调查，我国成年人失眠发生率高达38.20%［1］。失眠还会产生一系列的严重后果，包括生活质量下降，增加其他精神和心理疾病的患病率，增加医疗成本等。由于对睡眠病因和病机的认识理论对于失眠症的治疗有着重要的指导作用，故将近年来国内主要期刊中关于中医对失眠认识的相关中医对失眠的认识有关文献综述如下。中医学对于失眠的认识早在 《黄帝内经》（简称 《内经》）时期就已经较为系统，现代中医学对于失眠症在继承的基础上，对失眠症开展了也已经有大量的理论和临床研究，并对 《内经》为源的睡眠和失眠理论进行了不断地充实，、完善和发展，并在继承的基础上，不断产生着新的认识，现代医家使用现代的临床流行病学和科研方法进行了很多研究。目前中医对于失眠认识主要有以下几个学说。

1 阴阳睡眠学说

阴阳学说是中医学理论体系的重要组成部分，睡眠的阴阳学说形成源于 《黄帝内经》，《灵枢·口问》篇说 “阳气尽，阴气盛，则目瞑”“阴气尽，而阳气盛，则寤矣”，正常的睡眠与阴阳消长的动态平衡密切相关。而失眠病机，则正如 《温病条辨》所言 “阳入于阴则寐，阳出于阴则寤”。《医效秘传·不得眠》将病后失眠的病机分析为 “夜以阴为主，阴气盛则目闭而安卧，若阴虚为阳所胜，则终夜烦扰而不眠也”。《类证治裁·不寐》曰： “阳气自动而之静，则寐；阴气自静而之动，则寤；不寐者，病在阳不交阴”。明确指出失眠与机体的阴阳失调有关。失眠的基本病机为阳不入阴，这也是被各个医家广为接受的理论。按照内经的理论，阴阳不通、阴阳不交是失眠症的根本病机［2］。导致阴阳不交失眠的原因大体可分为三类：一为阴液亏虚，机体阴液不足，不能敛阳，导致阳气浮于外，故而失眠；二为阳气过盛，阳气太盛致机体阴液相对不足，阴不制阳，阳气浮越于外而不眠；三为外邪阻碍交通，即机体的湿痰瘀血等病理产物阻碍了 “阴阳交通”的道路，阴阳不交则失眠。睡眠的阴阳学说认为，阴平阳秘、精神乃治、阴阳交泰、起居有常。

2 营卫睡眠学说

营卫睡眠学说也是由 《内经》提出的睡眠理论。《灵枢·营卫生会》说：“卫行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜，故气至阳而起，至阴而止”，无论是卫气还是营气失常都会出现失眠。《灵枢·营卫生会》云 “其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不寐”。《灵枢·大惑论》曰：“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满……不得入于阴则阴气虚，故目不得瞑矣”。不难看出睡眠与人体卫气的运行关系密切，营卫不和是失眠的重要原因。

3 心神睡眠学说

心神睡眠失眠的心神学说，认为心神和睡眠有着密切的关系，此学说虽然不源于 《内经》，但是在后世的睡眠理论中占有重要的位置，尤其在很多文献中都论述了心火和失眠的关系。《老老恒言》云：“寤则神栖于目，寐则神栖于心”。张景岳善于总结和完善中医理论，失眠的心神睡眠学说极其可能是从张景岳开始得到进一步了广大医家的发展和被广泛认可。张景岳善于总结和完善以前的中医的理论。在 《景岳垒书·不寐》曰：“寐本乎阴，神其主也。神安则寐。神不安则寤……劳倦思虑太过，必致血液耗亡，神魂无主，所以不眠”。对此种失眠的治疗张景岳言“惟养心安神，神复则病自却”。又如 《血证论》所云：“寐者，神返舍，息归根之谓也”。在现代研究中，田令群等［3］认为，不寐病在心神，其病机不外心神失养及心神受扰两大类，因心神受扰的不寐，其病机与阴阳失交，阳不入阴，阳盛或阳盛阴衰有关，其病性多属火，或为实火，或为虚火，故从火论。心为君主之官，存神、主血脉。五志过极，.皆可化火，火热扰心，心神失宁而致失眠。马捷等［4］研究失眠从肝论治的中医证型分布情况，将纳入的425篇文献进行证型分布情况统计与评价，结果显示在治疗失眠时，多数医家从心神入手，以 “安神定志”为治疗大法收效颇丰，可见心神学说在临床指导的指导作用。

4 脏腑功能失调睡眠说

脏腑功能失调说是对多好几个脏腑学说的概括，其中最为著名的当属 “胃不和则卧不安”，还包括肝病、肺病、心胆气虚导致的失眠。在临床治疗和研究中 “胃不和则为不安”研究和应用的最为广泛。

4.1 胃不和则卧不安 《素问·逆调论》“阳明者，胃脉也，胃者六腑之海，其气亦下行，阳明逆不得从其道，故不得卧也”。 《内经》曰：胃不和则卧不安，此之谓也。后世医家对此进行了大量的发挥，也是现代文献研究中理论研究，临床研究和实验研究中关于失眠研究最多之一。李绍旦等［5］提出 “胃和”应为 “卧安”之前提条件，临床实践要谨守病机，以 “胃不和”为“卧不安”之辨证法度、以 “和胃”为 “卧不安”之施治法度。师冉［6］认为 “胃不和则卧不安”是对因于饮食不节、肠胃受损、胃气不和的不寐病理机制作出的高度概括，尤其指出 《内经》之胃，概括了现代临床的脾、胃、肠三方面的功能，亦为从 “胃”入手治疗相关疾病扩展了应用空间。于海亭［7］提出 “胃不和则卧不安”是躯体化障碍的症候之一。谌剑飞氏等［8］采用14C呼气试验对90例失眠伴明显消化系症状者进行幽门螺旋杆菌测定，并与30位健康对照组作比较，得出结论认为失眠与Hp感染密切相关，提出 “胃不和则卧不安”应注入 “卧不安亦胃不和”的观点。胡兴华等［9］提出 “胃不和则卧不安”在失眠发病与论治中有其特殊意义，一则作为失眠经典病机，得益于后世医家的发挥，并对临床从 “胃”入手治疗失眠有较大启示。二则重视 《内经》原文精神，以 “和胃安卧”为最终目的。

4.2 肝 《素问·刺热》曰：“肝热病者……胁满痛，手足躁，不得安卧”。 《普及本事方》中云：“平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐，今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若理体也”。《血证论》记载：“肝病不寐者，肝藏魂……若浮阳于外，魂不入肝，则不寐”。宋代许叔微 《普济本事方·卷一》云： “平人肝不受邪，故卧则魂不归于肝，神静而不得寐。今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也”。肝藏魂，其魂随寐而出入游返于内外，如肝被邪热所扰，气机不发，则魂不入肝，反张于外，神不安居而致不寐。故现代学者以此为据提出，依 “亢害承制”理论，导致失眠的五脏之间存在着制化现象，但其根源均出于肝。从肝论治失眠已成为中医治疗本病的方法之一。马捷等［10］通过文献分析，失眠所涉及从肝论治的证型中，肝郁化火证、肝郁气滞证、肝阳上亢证、肝郁血瘀证者居多，并以实证为主。其因肝为刚脏，主动主升，气郁化火，从而使情志亢奋而难以抑制，则可见失眠，多梦。而影响肝藏魂的功能，魂不内藏，神明被扰，亦可致不寐。

4.3 肺 《素问·病能论》中有 “肺气盛则脉大，脉大则不得偃卧”的记载。失眠与肺的关系首先表现卫气和睡眠的关系，失眠与卫气失常密切相关［11］，一言以蔽之，卫不和则卧不安，从而间接的验证了肺的功能失调可以导致失眠。宋咏梅［12］在分析了化痰药的使用情况，化痰药使用频率居第4位，指出痰湿内阻，神不守舍，而致失眠。因此，化痰利湿也是治疗失眠的主要方法。研究表明，半夏、天南星等化痰药具有镇静作用，而大多数化痰药均归肺经。孔令娟等［13］从肺论治失眠揭示了从肺治疗失眠证的临床意义。

4.4 心胆气虚 《中藏经》首载胆病不寐，指出胆虚寒则恐畏，头眩不能独卧，认为胆热则多睡，胆冷则无眠，又指出：“心虚则畏人，瞑螟目欲眠，精神不倚，魂魄妄乱。”为后世从胆腑虚寒论治不寐提供依据。巢元方 《诸病源候论》指出大病之后不得眠的病机，为心热与胆冷。孙思邀 《千金要方》论述了心气虚、胆虚寒易生恐畏而致不寐的病机，指出 “心气虚其人即畏，合目欲眠，梦远行而精神离散，魂魄妄行”。宋代《太平圣惠方》认为胆虚失眠是 “心气忧伤，伏邪在胆，肝胆虚冷，致不得睡”明确指出失眠病机在心胆同病，提示治疗当从心胆同治。明代以后从胆经痰火，胆为心肾交接之会立论。明代医家戴思恭 《证治要诀》提出痰在胆经，因胆涎沃心，致心气不足，神不归舍而不寐的病机理论，明确了胆病及心的机理。清代陈士铎 《辨证录》提出胆虚不寐的病机理论，认为少阳胆经，为心肾交接之会，胆气虚怯、或胆虚邪侵使心肾交接无由，心肾不交而致不寐，陈氏对胆虚致失眠的说理，充实了胆型不寐的理论。王永炎主编的《中医内科学》指出引起心胆气虚型失眠的病因很多，大多因心虚胆怯，暴受惊恐，神魂不安，以致夜不能寐或寐而不酣。对心胆气虚证得临床研究零散的在文献中也可以查到对心胆气虚证的临床研究，效果也很好［14-18］。如刘凯军心胆气虚失眠治疗30例，总有效率83.3%。徐凌云［19］认为，胆虚痰郁，决断无权者，所见颇多，用十味温胆汤或温胆宁心颗粒皆有效。

4.4 肾 肾的功能异常导致失眠是因为睡眠的正常取决于水火阴阳的协调，而阴阳协调，根在少阴。清代 《冯氏锦囊·卷十二》提出：“壮年人肾阴强盛，则睡熟而长，老年人阴气衰弱，则睡轻微易知”。说明失眠与肾阴盛衰有一定关系。《冯氏锦囊》指出： “夫人之神，寤则栖心，寐则归肾，故寐者，心神归于肾舍也……故不寐、健忘两证，虽似心病，实由肾虚也”。《肾和失眠的关系在伤寒论中论述最多，在伤寒论45篇原文中，明确言及卧、寐则有10条。丁元庆［20］认为，睡眠异常是少阴证的表现，导致失眠的病机是心肾失交、水火未济。

5 情志睡眠学说

情志和心理是近年来被重视的睡眠学说。《素问·病能论》云： “人有卧而有所不安者，何也？岐伯曰：脏有所伤，及情有所倚，则卧不安，故人不能悬其病也”。五脏藏神，脏为邪淫，神无所藏，魂不守舍，则使人眠睡不安。情致因素往往是通过改变脏腑的正常气机来影响睡眠。吴昆在 《医方考·虚损痨瘵门》云：”忧愁思虑伤心，心伤则苦惊喜忘，夜不能寐”。《杂病源流犀烛·不寐多寐源流》也有 “有心胆俱怯，触事易惊，梦多不祥，虚烦不寐者”之说。《张氏医通》曰：“平人不得卧，多起于劳心思虑，喜怒惊恐”；《景岳全书·不寐》曰 “思虑过分，火炽痰郁而致不眠者多矣”“劳倦思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不眠”。《类证治裁·不寐》指出 “思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐”。《沈氏尊生书·不寐》中指出： “心胆俱怯，处事易惊，梦多不祥，虚烦多眠”。古代中医学对于情志失调导致失眠的论述式常从思虑伤脾、或者情志导致心神被扰、脏腑功能或者阴阳失调来论述和失眠的。可见情志通过引起脏腑的气血失常而影响睡眠。 《灵枢·淫邪发梦》云：“邪从外袭内，而未有定舍，反淫于脏，不得定处，与营卫俱行，而与魂魄飞扬，使人卧不得安而喜梦”。

研究认为，情志因素可以直接引起失眠。郎振翼［21］认为，持续精神紧张引起的失眠，且在诱因去除后失眠仍持续存在。造成精神紧张的因素和表现主要有：生活中出现了负性生活事件，或长期处于紧张的工作状态之中。患者常伴紧张性头痛，进一步干扰，睡眠；睡前强烈希望有一次良好睡眠，由此而过分焦虑，反而造成入睡困难；过分担心失眠对健康的危害，在几夜失眠后，这种担心更加强烈而将注意力都集中在失眠上，使精神更紧张和焦虑。现代中医心理学认为，一般的失眠症主要是精神和心理原因所致，钱彦方［22］认为，治疗是改变患者的疑病倾向，打破精神交互作用，发挥生的欲望，适应社会、环境，恢复社会功能。每个人都不可避免地产生心理冲突和焦虑，也都在不知不觉地使用防御机制，若设法通过有效的防御对策把心理冲突减少到最小限度则会心理健康；神经症及有神经质的人具有强烈的焦虑体验，过分地使用某些防御机制，严重干扰了应付和解决问题的能力，影响了对周围社会的适应。对此，不挖掘其内心冲突或症结，促进人格成长，失眠症状难以减轻。汪卫东［23］认为，各种精神心理疾病与睡眠障碍有不可分割的联系。低阻抗状态下的睡眠调控技术，主要包括：1）睡眠刺激适应技术：“睡眠刺激适应技术”产生的基本观点是，患者在复杂的心理病理条件下，对外界的刺激如光线、声音、温度、湿度等外在的条件刺激过于敏感，对睡眠环境的适应能力降低，从而诱发失眠或相关疾病。因此，在某种状态下，增强其对睡眠环境的适应能力，便成为本技术追求的目标。2）情绪—睡眠剥离技术，心理生理性失眠系指单纯由于思虑过度、兴奋不安或焦虑烦恼等精神因素引起的失眠［24］。3）睡眠信心增强技术：2006年，Ana Adan和Marco Fabbri等［25］提出“睡眠信心量表”，把睡眠信心研究提到重要的位置。2007年，Charles M.Morin等［26］的睡眠信念与态度不良文章认为，失眠信心也是失眠症治疗的重要因素。

6 体质学说

近年来随着中医体质学说的发展，对失眠症的发病与中医体质关系的研究也日趋深入，体质学说在失眠中的应用也逐渐广泛，体质睡眠学说［27］认为，不通不同的人之所以睡眠的情况不同，是因为不同的人体质不同。平和体质的人较少发生失眠，因其阴阳调和，难以为病邪所伤。这样的人即使患失眠也易于治疗。而阴虚质的人由于阴液亏虚，久病劳倦会愈损其真阴，卫气久留于阳，阴阳不调，心肾不交导致失眠。痰湿质的人常因脾胃失常而痰聚生热，痰热扰乱心神，继而引起失眠。湿热质的人常易感外邪，或喜食肥甘，湿热蕴于肝胆，肝火上炎，心神不宁而致失眠。气虚质的人常心脾气虚、神疲乏力，元气亏虚生化推动无力，神形失养而致失眠。气郁质的人常肝郁气滞，善太息，气机运行不畅；或忧郁脆弱，敏感多疑，思虑过度，耗血伤神而致失眠。血瘀质的人常因性格内郁，血行不畅，气血不能濡养心神而失眠。特禀质的人因特殊的生理病理，或先天不足，或过于敏感，亦会产生失眠。治疗上可可配合相关的心理疏导，以调整患者机体的阴阳失衡状态，改善体质，真正做到治病求本。体质睡眠学说认为［28］体质决定睡眠的质与量、决定了失眠的发病与表现。

7 结语

综上中医对睡眠的认识有很多理论，这些理论有争鸣也有统一之处。其理论的渊源大多来自于 《黄帝内经》。受古代朴素的唯物主义哲学的影响和中医整体观念的指导，《內经》时期更多的将睡眠失眠归于人体的阴阳、卫气营血和脏腑功能失调，认为人的睡眠与自然界的昼夜现象是相应的。从张景岳时期开始心主神明学说开始逐渐占据了越来越重要的地位，直至今日心神理论仍然是临床辩证辨证治疗师时非常受到重视的理论，有的医家甚至认为心神在睡眠中起着根本作用。张晓彤等等［29］认为醒觉是 “神”上升，睡眠是 “神”下藏。任何原因干扰神下降、内藏的因素均可致失眠。对于失眠的理论争鸣也使得现代中医学对于睡眠的认识逐渐摆脱了 《內经》时期和张景岳时期以阴阳、营卫和心神理论为理论的主导理论的束缚，情志、心理和体质学说逐渐兴起，。现代研究表明，很明显失眠与精神和心理因素的关系更大，单纯强调躯体很难从根本上治愈失眠症，也会误导人们，忽略失眠症属于精神心理疾病这样一个事实［30-31］。在中医文献中，对于失眠症的病因为情志，从心理方面论治的研究月越来越多，应用在中医的文献中，药物联合心理的疗法较多［32-35］，但是大样本、多中心、采用国际统一评价指标的研究还较缺乏，值得进一步深入研究。

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The Traditional Chinese Medicine Pathogenesis Review of Insomnia

Li Guixia，Wang Chuyuan，Zhou Xuanzi. Guang’anmen Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100053，China

The TCM understanding for insomnia had been systematically shown in Huangdi-Neijing period.Modern TCM dida lot of theoretical and clinical research for insomnia which enriched the theory of sleep and insomnia.At present，TCM understanding for insomniamainly includes Yin and Yang theory，Ying and Wei theory，theory ofmind，theory of Zangfu organs，theory of emotions and physical theory.

Insomnia；TCM；Etiology and Pathogenesis

国际科技合作项目（2011DFA0960）

100053北京，中国中医科学院广安门医院心理科