肝硬化患者营养评价方法研究进展*

郑文凯综述，汪茂荣审校

·综述·

肝硬化患者营养评价方法研究进展*

郑文凯综述，汪茂荣审校

肝硬化患者的营养不良问题是影响其预后及死亡的重要因素。近年来，临床上常用的几种营养评价方法包括体内能量和物质代谢评估、人体测量学、生化免疫指标、影像学和模型评估等。本文就肝硬化患者营养评估方法的应用进展进行了归纳，以为临床医生在应用时提供参考。

肝硬化；营养不良；营养评价

肝硬化的营养状况直接关系到患者病情的进展和预后，大约80.3%的肝硬化病人存在着不同程度的营养不良，即使Child-Pugh分级为A级的患者营养不良率亦高达25.4%[1]。早期进行营养干预能够有效改善肝硬化患者的预后，降低死亡率，减少并发症，提高肝移植成功率。2006年欧洲临床营养学与代谢学会（ES-PEN）发布了肝病患者的肠内营养指南，2013年国际肝性脑病和氮质代谢学会发布了肝硬化患者肝性脑病的营养管理的共识[2]，这些指南有力地推动了肝硬化患者的营养管理。然而，目前国内临床医生对肝硬化患者的营养问题并未得到充分认识和足够重视，国内相关的研究报道也相对贫乏，对肝硬化病人营养状况的评估方法了解甚少。因此，本文就肝硬化患者营养状态的评估方法研究进展综述如下。

1 体内能量和营养物质代谢的评估方法

肝硬化病人由于肝细胞功能受损，多伴有胃肠道功能改变。消化道症状影响患者进食，致使能量摄取不足以及多种营养物质的消化吸收障碍[3]。肝硬化患者在代偿期和失代偿期的蛋白-热量营养不良发病率分别为20%和80%[1]。能量的消耗理论上可根据全日能量消耗公式进行估算：全日能量消耗=基础能量消耗（basic energy expenditure，BEE）×活动系数×应激系数。然而，由于在实际操作中BEE很难测得，临床上多用静息能量消耗（resting energy expenditure，REE）代替。REE可以通过Harris-Benedict公式进行估算：男性：REE（Kcal/d）=66.0+13.7×W+5.0×H-6.8×A；女性：REE（Kcal/d）=65.5+9.6×W+1.7×H-4.7×A，公式中W代表体重（kg），H代表身高（cm），A代表年龄[4]。该方法在临床上曾有良好使用价值，但由于肝硬化病人肝脏细胞受损，糖原的合成和储存减少，葡萄糖分解途径受体相对减少，大分子营养素的利用也受到影响，而静息能量消耗则有所增多。此外危重症患者镇静剂和机械通气等的使用，其应激系数常也随之改变，并不能客观正确地测定人体的能量消耗。

目前，临床上应用最多的是通过代谢车的间接测热法分析患者的静息能量消耗和供能营养素的氧化率。具体方法为：测量患者每次呼吸的肺通气量、氧气浓度和二氧化碳浓度，通过计算机软件，依据能量守衡定律及化学反应的等比定律，计算出机体在一定时间内的氧气消耗量（VO2）和二氧化碳产生量（VCO2），再根据Weir公式REE（Kcal/d）=（3.941×VO2+1.106×VCO2）×1.44～2.17UN，估算出患者的REE，在此基础上还可以估算出患者的呼吸商。肝硬化患者机体的呼吸商降低，表明脂质氧化增加，碳水化合物氧化减少，机体的主要能源供应来源于脂肪。国内邬明等[5]研究表明H-B公式可能过高或过低地估计了患者的能量消耗，而代谢车更适合国人的营养特点，能够有效的指导营养支持，防治营养不良。因此，与H-B公式相比，代谢车通过测得的相关变量，借助相关公式的计算能够较准确地反应患者的营养状况，并能够有效地指导营养支持配方的能量供给和能量组成结构，从而避免了营养的过度供给或供给不足。

2 关于人体学的测量方法

目前最常用的人体测量学指标主要有：体重指数（body mass index，BMI），上臂围（arm circumference，AC），上臂中部肌肉围（mid-arm muscle circumference，AMC），三头肌皮褶厚度（triceps skin fold，TSF）和手握力（hand grip strength，HGS）。

2.1 体质指数BMI利用个体的身高和体质量快速地估算出个体的脂肪含量，其公式为:BMI=体质量（kg）/［身高（m）］2。其曾被认为能够较好地反映蛋白质-能量营养的情况，该测量方法简便、经济，能较好反应瘦组织群以及脂肪贮存情况，2006年ES-PEN指南推荐人体测量学指标作为评价肝病营养不良的有效手段[6]。但由于失代偿期肝硬化患者多数都伴有水钠潴留和腹水，Campill等研究认为此时患者体重和BMI也往往较实际偏高，此时体重指数并不可靠，且其并不能反映体脂肪含量[7]。2006年Campillo等又根据腹水的严重程度制定出营养不良的不同BMI界值，认为无腹水、少量腹水和大量腹水患者正常值分别为22、23和25kg/m2体表面积，小于正常值可考虑营养不良的存在，并指出全身水肿和腹水的情况并不影响评估结果，BMI仍然可以作为评价肝病营养不良的良好指标[8]。随着生活水平的不断提高，肝硬化患者中的肥胖和代谢综合征患者也日益增加[9]，日本一项针对肝硬化患者的研究指出，肥胖人群患肝癌的风险比BMI＜25的患者更大[10]。对此类病患人群，BMI并不适用。

2.2 AC、AMC、TSFAC和AMC是评价肌肉消耗简便和快速的指标，TSF是评价脂肪贮备状态的指标。其可直接或间接反映人体皮下脂肪含量及体内蛋白质存储水平[11]，且其不易受腹水和下肢水肿的影响，因此对所有的肝硬化患者均适用。另外，TSF和AMC与肝硬化的严重程度呈负相关，并能明显提高Child-Pugh评分系统的预后准确性，可作为影响患者预后的独立危险因素[12]。虽然AMC、AC、TSF可较直接地反映患者皮下脂肪含量和蛋白储存水平，但是其往往在营养不良发展到一定程度后才可监测到变化，具有明显的滞后性，故敏感性较低[13]。

2.3 手握力（hand grip strengh，HGS）手握力法是应用握力器测定手握力的方法。手握力的大小直接反映肌肉质量并以此来评估患者的营养状态。在肝硬化患者中，其不仅能够灵敏特异地衡量机体细胞质量，而且能较好地衡量全身蛋白质储备[14]。其敏感性高，能够最大程度的发现营养不良病例，并能在营养不良发生前发现营养风险。在代偿期患者，手握力可以预测肝病主要并发症的发生，尤其是肝性脑病。研究表明，其与肝硬化病人的营养状态具有良好的相关性，Child-Pugh分级B和C级肝硬化患者的营养不良占所有营养不良患者的89%[15]。然而，由于男性骨骼肌功能与肌肉质量密切相关，而女人则不是，男性肝硬化患者的肌肉质量明显比女性好，因此，男性手握力与其营养状态有较好相关性，而女性却没有[16]。另外，手握力受到多重因素的影响只反映了上臂的力量，用HGS来评估营养状态和预测病死率时需引入其他参数增加准确性。

3 利用生化免疫与影像技术的检测方法

生化及实验室检查能够通过确切的影像、数值等较客观地反应患者的营养状况，能够较早地发现营养素缺乏的类型和程度，避免了主观因素的影响。然而，肝脏发生病变时往往有炎症反应，影响血清白蛋白和前白蛋白等生化指标的准确性，临床的治疗如输注白蛋白或血浆，也会影响评价结果[17]。外周血淋巴细胞计数（TLC）是反映机体免疫功能的简易指标，营养不良患者TLC通常下降，但其反映营养不良的特异性较差且不能判断患者的预后。肝硬化患者大多伴有脾肿大、脾功能亢进，此时TLC的改变不能较好的反应患者的营养状况[18]。肌酐-身高指数是24小时尿肌酐排泄与身高之比，可反映蛋白质的摄入量能否满足机体的需要以及体内蛋白合成和分解代谢状态。其不受水钠潴留的影响，能较灵敏的反映患者营养不良的状况。然而，一些终末期肝病患者往往伴有肾功能障碍、感染等并发症，限制了其在临床的应用[19]。总之，这类指标虽然方便快捷，但不能准确评估患者的BCM和体脂含量，且具有滞后性。

一些影像技术如横断面CT、MRI等对人体核心骨骼肌群的评估具有一定的优势。无明显创伤、直观、可靠，且不受肝脏合成功能障碍或水钠潴留的影响，具有良好的客观性，然而这些方法或价格昂贵，或有辐射对人体有害，并在临床实践过程中难以重复使用，因此，并不能被广泛使用。

4 多组分模型整合技术

随着科技的进步和精密仪器的使用，一些基于多组分模型整合技术的评估方法也逐渐应用到临床当中，如密度测定法、同位素稀释、DXA和体内中子活化分析、生物阻抗分析（BIA）和双能X线骨密度测定等[20]。体内中子活化分析被认为是测量体内蛋白代谢的金标准[21]。生物阻抗分析技术将电极与人体相连，通过测量和计算电阻和相位角从而获得人体各成分的含量[22]。Selberg et al研究表明，与传统评价指标相比，相位角在预测患者生存率时更有优势，并提出肝硬化病人的相位角分界点为5.40[23]。这些方法通过专业的设备可直接测得患者体内脂肪、骨质及水分的含量，从而能够更直观、更灵敏地反映肝硬化患者营养状况的变化，且不受水肿和腹水的影响。然而，这些评估技术必须具备相关的设备和专业知识，且价格昂贵，不易操作，对于一般的临床操作并不适用。

5 关于综合营养评价工具

5.1 主观全面评价法（subjective global assessment，SGA）SGA是1987年Detsky等人提出的一种将病史和体格检查相结合的主观评估方法[24]，其通过体检或体表测量对患者近期体重、饮食变化、消化道症状、生理功能状态和皮脂肌肉消耗程度进行评估，综合上述五项的评估结果将结果划分为营养良好、轻中度营养不良和重度营养不良。SGA法省略了人体测量和生化检查，较方便、快捷，而且其与BMI、血清白蛋白等评估指标也具有较好的一致性[25]。因此美国肠外肠内营养学会推荐使用SGA评分系统用于肝病患者的综合营养评估，指导临床营养干预。但SGA也有一定局限性，它的内容中包含定量参数和定性参数，需要调查者根据经验和收集的病史作出判断，具有一定的主观性[26]。而且SGA侧重反映慢性或已经存在的营养不良，可能不易检测到轻微或急性营养状态改变，从而低估患者的营养状态并遗漏一些营养不良病例[27]。因此，与客观测量方法相比，SGA更偏向于营养不良相关并发症危险性的评估，而不能像人体测量学那样溯源客观测量，从而可能低估了这个疾病人群的营养不良患病率，且不能准确预测结果。

5.2 营养风险筛查（nutritional risk screening，NRS-2002）NRS-2002是Kondrup et al根据128个临床随机对照研究，以循证医学为基础而提出的营养筛查方法，旨在筛查患者是否存在营养不良的风险及预测是否因营养因素导致的临床结果变化，预测营养干预的必要性。其内容主要有5项：①患者入院时的营养状况；②原发病对营养状况的影响程度；③近期体重变化；④膳食摄入；⑤年龄是否在70岁以上，前3项为患者营养受损情况的评估。将各项评分相加即得NRS的总分，并认为总分≥3的患者需存在营养不良的风险[28]。国内外的多项临床研究均证实了NRS-2002的有效性，JaniceSorensen et al[29]报道NRS可以成功地预测与不良临床结局有关的营养风险，营养支持治疗可以有效改善临床结局。国内郭迎迎等[30]研究也证实NRS-2002对肝硬化患者有良好的适用性。NRS-2002敏感性高，能预测营养不良的风险及判断患者营养状态的动态变化，及时反馈患者的营养状况[31]。然而由于其核心内容中包含BMI，与其他营养筛查方法相比，其阳性预测值低，患者可能被误认为是营养不良或具有营养不良的风险。因此，有学者建议建议对住院患者在48h之内用NRS-2002进行营养风险评估，同时用SGA对有营养风险的患者的不良临床结果进行预测[32]。

5.3 全身评价系统及营养优先工具肝病患者的恶病质通常呈隐匿发展，并容易被水肿所掩盖，而目前用于评估肝硬化患者营养状态的参数又常被一些其他因素所改变，目前的营养评估工具并不能够对肝硬化病人的营养状况进行精确的特定成分评估。因此，对肝硬化患者来说，理想情况下的全身评估模式应包含主观和客观两个变量，以能够提供再生、有效和可预测数据，以优化这种疾病人群的营养管理。皇家自由医院的全身评估系统（RFH-GA）应用身体质量指数测量、粗略体重干重测算、臂中肌围测量等指标，再加应用半结构化构成法来计算详细的膳食摄入，能够表现出良好的观察者或观察者之间的结果重复性，和针对身体结构的多组分模型的稳定性[33]。然而，其比较耗时，然而，即使是熟练技术员都需要花一个小时来完成评估。因此，亟需一种稳定的，有效的，更简单和快捷的应用技术来完成常规营养筛查。

最近，皇家自由医院又推出了一种新的营养评估方法即营养优先工具。这种模式在3分钟之内即可完成评估，而且不需要专业人员。它不仅具有良好的观察者和观察者之间的结果重复性，且具有比RFH-GA法更容易的外部使用实用性。该方法已在英国多家中心进行应用，并得到验证。通过对131例肝硬化病人的营养风险筛查评估，营养优先工具识别高危患者营养不良诊断的敏感性为100%，特异性为73%[34]。然而，目前在更广泛的范围，其实用性还需要更多的临床证据支持，还需更广泛更深入的研究。

6 展望

综上所述，目前，国内外对肝硬化患者营养状况的评估还没有一个最终公认的标准，现有的营养评估技术虽然能在一定程度或某些方面对肝硬化患者的营养状况进行评估，但都有一定的缺陷，或不够精确或比较耗时，更为适用的评估方法有待进一步研究。因此，临床医生在对肝硬化病人进行评估时，应充分认识各种评估方法的利弊，正确选用合适的评估方法。在整体评估方法的基础上结合生化指标、人体测量学指标等多种方法，从而增加敏感性和特异性，及时、准确地评估肝硬化患者的营养状况，从而最大程度地指导临床营养支持方案的进行。

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（收稿：2014-04-28）

（校对：张骏飞）

Nutritional evaluation in patients with liver cirrhosis

Zheng Wenkai，Wang Maorong.Centre of Liver Diseases，81st Hospital，Clinical College，Affiliated to Anhui Medical University，Nanjing 210002，China

Malnutrition in patients with liver cirrhosis is an important factor affecting the prognosis and mortality of these patients.In recent years，several nutritional evaluation methods are used in clinical practice，such as the body energy and substance metabolism assessment，anthropometric，biochemical and immunological indexes，and imaging evaluation.In this review，we summarized the application of these methods in order to provide references for assessing the nutritional status.

iver cirrhosis；Malnutrition；Nutritional assessment

10.3969/j.issn.1672-5069.2014.06.031

江苏省临床医学科技专项课题（BL2013004）

210000南京市安徽医科大学附属解放军第81医院全军肝病中心

郑文凯，男，27岁，硕士研究生。主要研究方向为乙型肝炎肝硬化的诊断与防治

汪茂荣，E-mail:maorongwang@gmail.com