宫腔镜手术并发症32例临床分析

西安交通大学医学院第二附属医院妇产科（西安710004） 谢秀英 朱天垣 李龑萍 薛 翔

宫腔镜手术具有创伤小、痛苦轻、恢复快、住院时间短等特点，但是，也可能发生严重的并发症，需要引起重视。现将我们在16 839例宫腔镜技术中发生的32例严重并发症报道如下。

资料与方法

1 一般资料 1998年7月至2011年12月兰州市妇幼保健院宫腔镜检查及手术共计16 839例，其中宫腔镜检查13 086例；患者年龄10～78岁，平均年龄（38.3±10.0）岁；宫腔镜手术3753例，患者年龄16～68岁，平均年龄（39.8±9.1）岁。

2 方 法 宫腔镜检查前常规化验肝炎系列，有高血压、糖尿病、心脏病患者做相应检查。宫腔镜手术术前常规完成各项检查，术前3h后穹窿放米索前列醇400μg或卡孕栓1mg。宫腔镜检查及部分治疗如断环取出、宫颈病变电切等多在门诊进行，宫腔电切手术住院进行，麻醉选择静脉全麻或硬膜外，宫腹腔镜联合行插管静吸复合全麻。宫腔手术为9mm电切镜，术中扩宫至10～11号再手术。膨宫压力120～150mmHg。

结 果

1 宫腔镜检查并发症 宫腔镜检查13 086例，并发症7例，发生率0.05%，均系子宫穿孔，穿孔原因为扩宫穿孔3例，宫腔检查镜穿孔4例，均保守治疗痊愈。

2 宫腔镜手术并发症 宫腔镜手术3753例，并发症25例，发生率0.67%。其中子宫穿孔8例，TURP综合征3例，空气栓塞1例，出血8例，感染2例，宫口扩张困难2例，出血性膀胱炎1例。①宫腔镜下宫腔粘连分离术264例，并发症8例，发生率3.03%，其中子宫穿孔4例，TURP综合征1例，宫口扩张困难2例，空气栓塞1例；②宫腔镜下子宫纵隔切除术134例，并发症1例，发生率0.75%，为子宫穿孔；③宫腔镜下子宫肌瘤切除术289例：并发症5例，发生率1.73%，其中子宫穿孔1例，TURP综合征2例，出血2例；④宫腔镜下子宫内膜息肉切除术1034例，并发症3例，发生率0.29%，其中子宫穿孔1例，感染1例，出血性膀胱炎1例；⑤宫腔镜子宫内膜切除术及其它277例，并发症3例，发生率1.08%，其中子宫穿孔1例，出血2例；⑥宫腔镜宫颈病变切除术1755例，并发症5例，发生率0.28%，其中感染1例，出血4例。

讨 论

1 脏器损伤 子宫穿孔是宫腔镜手术发生比例最高的并发症，其中宫腔镜检查与手术均有发生，宫腔镜检查穿孔主要发生绝经后的患者，宫腔镜手术大多在宫腔粘连切开术中发生；该并发症的发生与术者的技术经验、熟练程度明显相关，子宫穿孔大多数发生在早期开展宫腔镜时期。如何预防显得尤为重要：①对医师的培养方面：即使宫腔镜检查初期也要由上级医师带教，熟练宫腔镜检查技术后，再开展电切培训。手术经验方面先作宫颈的电切包括：宫颈肥大、宫颈炎性增生、宫颈息肉、宫颈上皮内瘤变等，基本能驾驭宫腔镜手控操作后，再行切除子宫内膜息肉、子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜、多发肌瘤及＞5cm粘膜下肌瘤、子宫纵隔、宫腔粘连等的手术，逐步提高手术难度对防范子宫穿孔有重要意义。②术中监测的重要性：B超监护无创伤性，在膨宫状态下，能清晰显示宫腔情况，能动态了解宫腔镜在宫腔内手术切割的程度和范围；电切镜在切割时电切创面因脱水形成了强回声带，显示切割部位与子宫壁的关系，指导切割深度，及时提醒术者改变切割方向；对于子宫II型粘膜下肌瘤可观察壁间肌瘤位置的子宫肌层厚度，就子宫纵隔切除术而言，不仅防止宫底部穿孔，也可防止手术不当造成子宫前后壁纵隔部位的穿孔。对于重度宫腔粘连的患者，由于累及宫腔面积广，宫腔封闭，镜体前方呈盲端，B超是术中无法代替的监测手段。腹腔镜监测可以判定子宫的外部形态，排除其它盆腔疾患并可同时治疗。因此腹腔镜监测特别适合于不孕症的患者，在监护同时进行腹腔镜下附件及盆腔的检查。既使有腹腔镜监测的条件有时术中仍要用B超监测电切过程。本组临床病例宫腔粘连手术264例，子宫穿孔4例，穿孔发生率为1.52%；宫腔粘连切开术是所有宫腔手术中最容易发生子宫穿孔的［2］。对减少子宫穿孔的几率来说，没有哪种形式比实时超声监护更重要的了［3］。③术者对手术的体会：也是防止子宫穿孔的重要方面，对于子宫纵隔患者，纵隔组织以纤维结缔组织为主，组织比较坚韧，而且血管非常少，手术者可以在切割过程中，根据手术经验确定是否完全切除纵隔，术者可以根据宫腔镜下纵隔组织与子宫正常肌壁的区别，掌握切割的深度与范围，减少对其它监测手段的依赖性，更进一步提高手术的安全性。

2 TURP综合征（体液超负荷） 在进行一些复杂的宫腔镜手术操作时，由于手术时间较长，开放的子宫内膜和肌层血管长时间暴露在膨宫介质中，可造成大量液体吸收而出现体液超负荷；宫腔镜手术膨宫使用不含钠的液体，可造成低钠血症，引起脑水肿，肺水肿等。有报道行重度宫腔粘连手术时间70min引起低钠高糖血症［4］。①对医生的要求：按步骤熟练手术类型，缩短疑难宫腔手术的手术时间，有2例患者为子宫粘膜下肌瘤切割手术时间太长造成TURP综合征。②术前正确评估宫口状况：行机械或药物扩张宫颈，手术前行宫颈插管、放置米索前列醇或卡孕栓等。本组2002年发生1例TURP综合征为患者曾做宫颈手术，术前对宫颈评估不足，术中扩宫困难，切除3个粘膜下肌瘤后出现，发现及时治疗后恢复。③对于较大的肌瘤采用分次手术方法控制手术时间：笔者曾对1例为单发肌瘤8.5cm，壁间内突充满整个宫腔、广蒂，为了防止手术时间过长造成TURP综合征的发生，第一次宫腔镜下手术切除180g，一个月后行二次宫腔镜切除53g，跟踪随访3年无异常。另外，在切割方法上，尽量采取先切开肌瘤包膜及瘤蒂部，用抓钳钳取肌瘤组织，减少膨宫液在宫腔的时间。④及时调整膨宫液压力：注意宫腔压力控制在150mmHg以下，并记录灌流液出入量及尿量，当吸收量超过1500～2000ml应使用利尿剂防止肺水肿的发生。⑤术中补液及监测：静脉补充0.9%NaCl溶液，防止低钠血症。术中可做血糖监测，必要时查电解质；如发现血糖高或血钠低，及时对症处理。⑥术后控制液体用量：因绝大多数患者给予静脉全麻，术后很快可以进食，因此补液量适当。如患者已出现血压下降、恶心、呕吐、头痛、烦躁等症状，应立即停止手术，给氧，应用地塞米松、速尿等，同时监测电解质和尿量。临床症状在12～24h可恢复。

3 静脉空气栓塞 是手术中罕见但极易致命的并发症，早期可出现呼气末CO2压力突然下降，心动过缓，血氧饱和度下降，心前区闻及大水轮音。当有更多气体进入时出现紫绀、低血压、呼吸急促，迅速发展为心肺衰竭，心跳骤停而死亡。手术中无论使用全自动膨宫装置或气压式装置，要绝对避免空气栓塞的发生。①避免头低臀高位：宫腹腔镜联合手术时，腹腔镜检查时如为头低臀高位，宫腔电切时及时调整体位。患者头低臀高位，心脏低于子宫水平，可致静脉压降低，如子宫肌壁深层大静脉窦开放，并与外界相通，外界的空气可被吸入静脉循环，在有压力向子宫注入灌流液时，宫腔与中心循环间存在明显的压力差，则更加重了这一过程，宫腔内压超过静脉压时可出现致命的气体栓塞［5］。②加强责任心：专人专管液体膨宫部分，让执行操作的护士牢固树立防范观念，配合者在使用膨宫泵时密切观察，膨宫管内不能有空气，灌流液不能走空。手术操作医生也要头脑清醒，及时发现异常情况，术者根据手术野可以判定，本组发生1例为灌流液走空，及时发现有临床症状，患者憋气，血氧饱和度下降，及时处理患者痊愈，另有1次由于护士初次配合，灌流液膨宫管刚走空，险发空气栓塞，由术者及时发现，患者无不适，未造成严重后果。值得吸取教训。③术中小心扩张宫颈，避免损伤：如怀疑空气栓塞，立即停止手术；如为腹腔镜监测，转为头高臀低位；左侧卧位；大量静滴生理盐水；如发生心跳呼吸骤停，立即进行心肺复苏；正压给氧，并送高压氧仓治疗。

4 术中、术后出血 术中出血通常由于术者切割过深达血管层或在宫颈管位置切割过度，损伤子宫动脉下行支。本组有1例出血病例，为手术初期切除宫颈管粗大息肉蒂部，考虑切割较深，术中出血，电凝失败，给予纱布压迫止血24h取出后仍出血不止，再次压迫48h后血止。大部分宫腔切面血管用宫腔镜电凝可有效止血；宫腔镜下肌瘤切除术中肌瘤出血，可围绕假包膜电凝血管；手术结束前应常规检查宫腔内有无动脉出血并进行确切止血；另外，手术范围宜限于宫颈内口水平以上。术后出血常因手术后宫腔内压力下降造成，如出血多宫腔放置气囊尿管压迫止血，或静脉给予催产素、肛塞米索治疗效果佳。宫颈锥切手术7～10天有脱痂出血，持续1～2周，一般不需处理，如超过月经量，以纱布压迫止血为宜。

5 感 染 宫腔镜手术经阴道操作，感染的机会增加，为了预防发生应注意以下几个方面：手术器械的消毒与管理，严格按照规定等离子低温灭菌；术前常规行阴道分泌物检查，有阴道炎要先进行治疗；术前常规检查有无全身感染情况；严格无菌操作，规范消毒，术中操作时宫腔镜器械前端尽量避免碰到阴道壁，避免频繁进出宫腔；预防性应用抗生素。本组发生1例严重感染，为手术初期，子宫内膜息肉术后，患者曾做绝育术，术后盆腔感染，后穹窿穿刺抽出脓液，给予抗炎及盆腔灌注治疗后痊愈。

总之，每个手术都伴随着潜在的危险性，有些并发症是不可避免的，但有经验的外科医师可以预见潜在的并发症，将发生并发症的可能性降至最低。因此，人员技术及责任心培训显得尤为重要。

［1］Iftikhar S，Heazell AEP，Khan Z.Bladder perforation：A rare complication during diagnostic hysteroscopy［J］.Journal of Obstetrics ＆ Gynaecology，2011，31（1）：88-89.

［2］夏恩兰，段 华，张 军，等.宫腔镜电切术子宫穿孔16例分析［J］.中华妇产科杂志，2003，38（5）：280-283.

［3］夏恩兰.妇科内镜手术并发症［M］.北京：人民卫生出版社 ，2008：91.

［4］Yang Baojun，Feng Liming.Symptomatic hyponatremia and hyperglycemia complicating hysteroscopic resection of intrauterine adhesion：a case report［J］.Chin Med J，2012，125（8）：1508-1510.

［5］夏恩兰.重视宫腔镜手术的安全性［J］.中华妇产科杂志，2009，44（2）：99-102.