Sanders Ⅱ型跟骨骨折不同入路切开复位内固定疗效及对距下关节活动度的影响

戴鹏 孙劲 黄晖 付纳新刘鹏宇 叶俊刚

（三峡大学第三临床医学院 葛洲坝中心医院骨科，宜昌 443002）

Sanders Ⅱ型跟骨骨折不同入路切开复位内固定疗效及对距下关节活动度的影响

戴鹏 孙劲 黄晖 付纳新*刘鹏宇 叶俊刚

（三峡大学第三临床医学院 葛洲坝中心医院骨科，宜昌 443002）

背景：跟骨是骨折常见部位，解剖学结构复杂，复位难度较大。手术是关节内骨折治疗的主要策略，既可恢复骨折部位形态，又可达到关节面重建的效果。目前选择何种入路治疗Sanders Ⅱ型跟骨骨折尚存在争议。

目的：探讨不同入路切开复位内固定在Sanders Ⅱ型跟骨骨折治疗中的效果及其对距下关节活动度的影响。

方法：回顾分析本院 2011年 2 月至2013 年 9 月接受跗骨窦间隙入路切开复位内固定治疗的 26 例 Sanders Ⅱ型跟骨骨折患者治疗情况（观察组），收集手术相关指标（手术时间、术中失血量、切口长度、术后引流量及VAS评分），测量术前、术后 3 个月的跟骨长 、宽、高度及 Böhler和 Gissane 角，采用 Maryland 评 分 及 AOFAS 评 分评价术后 6 个月的恢复情况 ，Morrey 法评价术后6个月的距下关节活动度并记录末次随访的并发症情况。选取同期的 28 例接受“L”形外侧扩大入路切开复位内固定的 Sanders Ⅱ型跟骨骨折患者作为对照（对照组）。

结果：两组的手术时间、术中失血量的差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组的切口长度小于对照组，术后引流量及术后 VAS 评分均低于对 照 组 ，差 异 均 有 统 计学意义（P＜0.05）。两组术 后 跟 骨 长 、宽 、高度 及 Böhler和 Gissane 角均优于术前，但两组的差异无统计 学 意 义（P＞0.05）。观察组术后 6 个月的 Maryland 评 分和 AOFAS 评分均高于对照组，且距下关节的重度受限率及评分均较低，而轻度受限率较高，以上差异均有统计学意义（P＜0.05）。而两组并发症发生率的差异无统计学意义（P＞0.05）。

结论：经跗骨窦间隙入路切开复位内固定治疗Sanders Ⅱ型跟骨骨折患者的效果较好，促进术后恢复并减少对距下关节功能的影响。

跗骨窦间隙入路；“L”形外侧扩大入路；内固定；跟骨关节内骨折；距下关节

Background:Calcaneus is a common position of fracture.It is difficult to reset due to its complicated anatomic structure.As a popular strategy for intra-articular fracture,surgical treatment can not only recover appearance of injured calcaneus,but also reconstruct articular surface.However,it is still a controversy to choose approaches for Sanders Ⅱ of calcaneus fractures. Objective:To explore clinical outcomes of open reduction and internal fixation for Sanders Ⅱ of calcaneus fractures though different approaches and its influences on subtalar joint activity.

Methods:In this retrospective study,26 patients with Sanders Ⅱ of calcaneus fractures who underwent open reduction and internal fixation through the sinus tarsi approach between February 2011 and September 2013 were enrolled in observed group.Operative parameters,such as operation time,intraoperative blood loss,incision length,postoperative drainage volume and VAS score were collected.The calcaneal length,width and height were measured before surgery and 3 months after surgery as well as Böhler and Gissane angles.The Maryland score and AOFAS score were employed to evaluate the recovery at 6th months after surgery.Subtalar joint activity was assessed by the Morrey method.The complications were recorded at the the last follow-up.Meanwhile,28 patients with Sanders Ⅱof calcaneal fractures who received open reduction and internal fixation through L-shaped lateral expansion approach were chosen as controls.

Results:No significant difference was observed on operation duration and intraoperative blood loss between both groups (P＞0.05).There were shorter incision length and lower postoperative drainage and postoperative VAS scores in observedgroup versus control group(P＜0.05).The postoperative parameters of calcaneus were superior to preoperative ones in both groups(P＜0.05),while no significant differences were observed between groups(P＞0.05).The Maryland score and AOFAS score of observed group were significantly higher than those of control group at 6th months after surgery(P＜0.05). There was a relative low severe restricted rate and score of the subtalar joint in observed group(P＜0.05).There was no significant difference in the incidence of complications between groups(P＞0.05).

Conclusions:The open reduction and internal fixation through the sinus tarsi approach can achieved satisfactory clinical outcomes for the treatment of Sanders Ⅱ of calcaneus fractures.It can promote postoperative recovery and reduce the impact on the subtalar joint.

跟骨是骨折常见部位，多为关节内骨折，由于其解剖学复杂，因此复位难度较大[1]。手术是关节内骨折治疗的主要策略，既可恢复骨折部位形态，又可达到关节面重建的效果，降低畸形愈合及创伤性关节炎的发生率[2]。“L”形外侧扩大入路为经典入路，可完成对骨折部位及关节面的充分暴露，便于直视下完成复位及固定[3]。另外，该入路可起到较好的腓肠神经保护效果，但术后发生感染、切口不愈合或延迟愈合和皮瓣坏死的概率较高，严重影响手术效果，且增加患者负担。近年来，微创理念在四肢骨折治疗中取得了较好发展，其中跗骨窦间隙入路可用于跟骨骨折复位及内固定[4]，但此入路有较严格的手术适应证，对手术操作技术的要求较高。

目前对 Sanders Ⅱ型跟骨 骨 折采用何种入 路 尚存在争议。本研究分别采用跗骨窦间隙入路、“L”形外侧扩大入路切开复位内固定治疗 Sanders Ⅱ型跟骨骨折，并探讨不同入路的近远期疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究从我院2011年2月至2013年9月收治的跟骨骨折患者中筛选出Sanders Ⅱ型骨折54例，均为单侧骨折。其中男31例，女23例；年龄26～71岁，平均（36.05±12.44）岁；左侧 29 例，右侧 25 例。受伤原因：交通伤32例，高处坠落22例。病例纳入标准：①术前均行影像学检查且伤口已消肿；②接受切开内固定治疗；③签署手术知情同意书；④随访资料完整。排除手术失败及失访者。根据手术入路将患者分为对照组和观察组，分别接受“L”形外侧扩大入路切开复位内固定或跗骨窦间隙入路切开复位内固治疗，两组的患者例数、性别比、年龄及伤因的差异无统计学意义，具可比性（P＞0.05，表 1）。

1.2 方法

完成麻醉后，所有患者取健侧卧位，根据入路不同进行相应切开复位内固定治疗。观察组：采用椎管内麻醉，行跗骨窦间隙有限切开，切口长度 4～5 cm，逐层分离至深筋膜，显露腓骨肌腱鞘、跟腓韧带，清晰暴露距下关节后关节面，清除血肿后显露骨折端，采用斯氏针牵引复位，纠正畸形及恢复跟骨高度，克氏针临时固定，采 用 瑞 士 Synthes公司的“T”形锁定板进行固定。对照组：采用“L”形切口，于骨膜下全层剥离皮瓣，向上翻转皮瓣，显露跟骨外侧部位，采用跟骨锁定接骨板进行复位。两组均于术中采用“C”型臂X线机确认接骨板位置及螺钉长度，留置引流管，缝合伤口，采用石膏托临时固定。

1.3 评价指标

收集两组手术相关指标（手术时间、术中失血量、切口长度、术后引流量及VAS评分），测量术前、术 后 3 个 月 的 跟 骨 长 、宽 、高 度 及 Böhler和 Gissane角，采用 Maryland 评分及 AOFAS 评分[5]评价术后 6 个月的恢复情况，同时记录末次随访的并发症情况。

1.4 距下关节活动度

采用 Morrey 法[6]评价术后 6 个月的距下关节活动度，根据患侧功能占健侧的比例分为轻度（75%～100%）、中度（25%～74%）及重度（＜25%）受限。根据患者的自觉症状对关节活动情况进行评分，分数范围为1～4分。1分：无跛行无疼痛；2分：局部偶感僵硬或疲劳后轻痛无跛行；3分：轻度跛行足部僵硬常伴疼痛；4分：跛行伴足僵硬及行走时疼痛。

1.5 统计学处理

采用 Windows SPSS 16.0 版软件分析处理，手术的相关指标情况、影像学指标、Maryland 评分和 AO-FAS评分均以均数±标准差表示并行t检验，其余指标均采用“百分比”表示并进行χ2检验，检验水准α= 0.05，P＜0.05 为差异有统计学意义。

表1 两组患者一般资料比较（）

表1 两组患者一般资料比较（）

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2 结果

2.1 两组手术相关指标

两组的手术时间、术中失血量无显著统计学差异（P＞0.05），观察组的切口长度小于对照组，术后引流量、VAS评分均显著低于对照组（P＜0.05，表 2）。

2.2 两组手术前后的影像学指标

两组治疗前后的跟骨解剖学指标差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后的解剖学指标均优于术前（P＜0.05）。对照组跟骨长度、高度、宽度、Böhler角及 Gissane 角 的 改 善 幅 度 分 别 为（6.62 ± 0.98）mm、（8.77 ± 1.14）mm、（7.51 ± 1.02）mm、6.83°± 2.26°和29.47°± 2.45°，而 观 察 组 各 指 标 改 善 情 况 依 次 为（7.11 ± 1.23）mm、（7.92 ± 0.93）mm、（8.29 ± 1.25）mm、17.49°±2.53°和27.38°±3.28°，以上差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.3 两组术后恢复情况

观察组术后 6 个月的 Maryland 评分和 AOFAS 评分分别为（82.11±12.36）分和（92.25±8.49）分，均显著高于对照组的（69.82±9.33）分和（81.64±7.64）分（P＜0.05）。

2.4 两组距下关节活动度情况

对照组分别有轻度受限7例（25.00%）、中度受限13 例（46.43%）和 重 度 受 限 8 例（28.57%），而 观 察 组分 别 有 轻 度 受 限 15 例（57.69%）、中 度 受 限 9 例（34.62%）和重度受限 2 例（7.69%）；与对照组相比，观察组的重度受限率较低，而轻度受限率较高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。对照组治疗后的关节评分为（1.57±0.64）分，显著低于对照组的（2.28±0.71）分，差异有统计学意义。

2.5 两组的并发症比较

两组术后跟骨愈合较好，解剖学指标恢复较好，未出现远期丢失，影像学检查均未发现内固定松动、脱落及断裂。对照组有2例出现足腓肠神经损伤，1例距下关节创伤性关节炎，而观察组仅1例出现距下关节疼痛，对症治疗均缓解，两组不良反应发生率的无显著统计学差异（P＞0.05）。

3 讨论

骨折后复位是跟骨骨折的重点，尤其是当此部位软骨受到严重损伤时，会增加复位重建的难度[6]。除恢复骨折部位形态外，完全重建关节面效果也是跟骨骨折治疗的基本要求。跟骨骨折会影响关节功能，如不能采取有效的治疗手段，可引起创伤性关节炎，影响术后恢复[7]。“L”形切口入路是 Sanders Ⅱ型跟骨骨折治疗的常用入路，但术后发生感染、切口不愈合或延迟愈合、皮瓣坏死的概率较高，增加了患者负担，甚至需二次手术[7]。经跗骨窦间隙入路可解决以上不足，由于该术式对软组织剥离较少，故与“L”形切口入路相比，对皮瓣血运影响较少；尽管其切口小，但总体上不影响术野暴露，可较好暴露骨后及跟骼关节面；该入路便于置入微型接骨板并实施排钉技术，增强了固定效果。切口小及对软组织损伤少是该入路的主要优点，符合四肢微创手术的要求[4]。

本研究发现，两组手术时间、术中失血量的差异无统计学意义（P＞0.05），但观察组切口长度、术后引流量及术后 VAS 评分均优于对照组（P＜0.05），表明经跗骨窦间隙入路切开复位对骨折部位周围软组织的损伤较小，与其切口小及对软组织剥离较少有关。对术前及术后3个月的跟骨解剖学指标分析发现，两种入路术后的指标均获改善，显著优于术前，且两组术后差异无统计学意义，提示经跗骨窦间隙入路可获得与“L”形切口入路相当的近期效果，均达到了较优的重建效果。末次随访发现两组术后跟骨愈合较好，解剖学指标恢复较好，未出现远期丢失，影像学检查均未发现内固定松动、脱落及断裂。

术后恢复情况是评价不同入路效果优劣的重要指标。术后 6个月，观察组的 Maryland评分和 AOFAS评分均优于对照组，提示经跗骨窦间隙入路切开复位的恢复情况较好，可能与其微创操作有关，减少了骨折部位周围血运及神经血管的损伤[8]。另一方面，观察组的距下关节的活动度优于对照组，进一步表明了经跗骨窦间隙入路具有较好的远期效果，可较好的促进术后康复[9,10]。两组术后并发症发生率的差异无统计学意义，一方面与本手术小组成员经验丰富、可熟练掌握操作有关，另一方面与两种入路的重建效果较好有关。

表2 两组手术的相关指标情况（）

表2 两组手术的相关指标情况（）

与对照组比较：▲P<0.05

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表3 两组治疗前后的跟骨解剖学指标情况（）

表3 两组治疗前后的跟骨解剖学指标情况（）

与术前比较：△P<0.05，；与对照组比较：▲P<0.05

组别对照组术前术后观察组术前术后长度（mm）71.34±5.29 77.28±7.40△70.65±3.52 78.41±8.73△高度（mm）33.45±3.72 41.60±5.49△35.84±5.71 43.63±6.84△宽度（mm）41.78±6.45 33.26±3.82△40.35±5.86 32.59±4.16△Böhler角（°）9.63±2.68 26.18±4.54△10.43±3.41 27.57±8.63△▲Gissane角（°）89.28±4.38 127.49±6.49△90.65±5.71 126.52±8.36△▲

采用经跗骨窦间隙入路切开复位治疗跟骨骨折首 先 应 严 格 掌 握 适 应证 ，把握 好 手术 时 机[11]，对 于SandersⅡ型伤后给予积极消肿治疗，但无需完全消肿以免局部血肿影响复位效果。复位要按照先股内侧柱、距骨后关节面的顺序，同时应充分借助克氏针进行临时复位。

综上所述，经跗骨窦间隙入路切开复位内固定治疗Sanders Ⅱ型跟骨骨折患者的效果较好，可促进术后恢复并减少对距下关节功能的影响。

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Clinical outcome of open reduction and internal fixation through different approaches for SandersⅡof calcaneus fractures and its influence on subtalar joint activity

DAI Peng,SUN Jin,HUANG Hui,FU Naxin*,LIU Pengyu,YE Jungang
(Department of Orthopedics,Gezhouba Group Central Hospital,the Third Clinical Medical College of Three Gorges University,Yichang 443000,China)

Sinus tarsi,approach;L-shaped lateral expansion approach;Internal fixation;Intraarticular fracture;Subtalar joint

*通信作者：付纳新，E-mail：376940351@qq.com