难取性肝胆管结石行腹腔镜联合胆道镜钬激光碎石术护理配合

蒋裕娟

（南通市通州人民医院手术室，江苏226300）

肝胆管结石是一种难治性胆道疾病，患病率在结石性胆管疾病中达80%以上[1]。随着微创胆道外科诊疗技术在临床应用的日益成熟，如腹腔镜、十二指肠镜、胆道镜等都已成为诊治胆道疾病的有效方法。但对肝内胆管铸状结石，肝门部或胆总管远端嵌顿结石，这些常用方法难以取出，必须碎石后才能取出[2]。2010年1月—2013年1月，我院共收治腹腔镜下胆道镜联合钬激光碎石术治疗难取性肝胆管结石20例，均获得良好的治疗效果，护理体会现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 难取性肝胆管结石20例，女8例、男12例，年龄28～72岁，平均52岁。胆囊结石合并胆总管结石嵌顿13例，肝内胆管结石嵌顿2例，肝内外胆管结石5例。术前行B超、CT、MRCP、ERCP等检查，证实十二指肠镜或胆道镜难以取出或不能取尽结石。患者均无腹部皮肤或腹壁组织感染、肠梗阻、凝血功能异常和严重心肺疾患。

1.2 手术方法 均采用气管内插管全麻，患者取平卧位，左侧倾斜30°，头高脚低位。配合医师消毒铺巾常规用四孔法置入腹腔镜全套，建立气腹。在腹腔镜监视下仔细解剖游离胆囊三角，分离出胆囊管，胆囊动脉，分别用Hem-o-lok夹闭后切断。用弹簧钳夹胆囊向右外侧牵引，再用电凝钩切除胆囊。然后充分暴露出胆总管视野。对胆囊结石合并胆总管结石嵌顿患者，切开胆总管,胆道镜探查下取石，放置入一次性取物袋内。取石困难者用钬激光碎石，功率为0.8～1.0J/5～8Hz，从 10mmTrocar置入胆道镜，沿胆总管上下探查。将钬激光光纤从工作通道置入，光纤头端超出胆道镜5mm以上，抵住结石。在生理盐水冲洗下粉碎结石，将结石粉碎至3mm以下，随胆道镜的进水通道冲出。碎石完毕确认胆道无残石后，常规放置T管。用分离钳将2短臂分别置入胆总管内，胆总管创面在镜下用3-0可吸收线行间断缝合，T管从肋缘下穿刺孔引出固定。

1.3 结果 难取性肝胆管结石20例手术均获得一次性胆道结石清除，手术时间1.2～3.5小时，平均1.5小时。手术均顺利完成，患者术后住院时间6～13天，平均8天，缩短了平均住院日，加快了床位周转率。20例随访4～6个月，均无黄疸，腹痛和发热等症状，复查B超未见残留结石。

2 护理要点

2.1 术前准备 （1）术前评估：术前1天巡回护士到病房对患者进行术前访视，详细了解患者病情，查看病历，了解各项辅助检查结果。对患者进行护理查体，准确评估患者的身体状况，及对手术的耐受力。（2）心理护理：胆道镜下钬激光碎石用于治疗复杂性肝内外胆管结石，是近年来新开展的微创技术。患者对手术知识缺乏了解，护士在访视时主动向患者讲解微创手术的方式、优点、过程、安全性、先进性等。并对患者提出的疑问耐心解答，建立起对手术治疗的信心，缓解患者术前的不安恐惧心理，稳定患者的情绪，使其以最佳的心态接受次日手术，保证手术顺利完成[3]。（3）常规准备：患者戒烟酒，防止感冒，术前1天做好皮试，备皮，常规备血，术前禁食12小时，禁饮4小时。（4）物品准备：①一般用物准备：腹腔镜手术包1个，一次性引流袋，各种型号T管，无菌生理盐水若干，无菌石腊油20～30mL；②特殊物品器械准备：奥林巴斯高清电子腹腔镜手术系统及专用器械1套，奥林巴斯胆道镜，STORZ输尿管软镜，大华医用钬激光机。（5）手术间准备：①手术间空气洁净度10000级，相对湿度40%～60%，温度22～25℃。②手术间内备有380V电压插座，满足钬激光的高频高压装置要求。③由于手术所需仪器设备较多，应选择宽敞手术间。

2.2 术中护理配合 （1）患者进入手术室后有巡回护士、麻醉医师、手术医师三方仔细核对患者姓名、性别、床号、住院号、手术名称、手术部位、麻醉方式、术前用药等相关信息。正确无误后，监测血压、脉氧，心电图，在右上肢建立静脉通道。（2）合理安排各仪器的位置，显示器放置于术者对面，备好钬激光碎石机，置于床头偏术者右侧，连接摄像系统、冷光源、气腹机，调节各类参数，备好胆道镜，提前预热钬激光碎石机。（3）术中确保患者舒适安全，患者平卧位，左上肢监测血压，自然平放在身体侧。静脉穿刺的右上肢不可过度外展，防止损伤臂丛神经。右腋下放垫枕，双膝下垫软垫，固定牢靠以防下滑、左滑。全麻患者涂红霉素眼膏保护球结膜，正确使用电刀，防止灼伤。（4）器械护士提前20分钟洗手上台整理、检查、清点器械，按使用先后顺序摆放在器械台上，熟练掌握手术步骤，主动、准确传递器械，确保手术顺利进行，缩短手术时间。特别注意清点置入腹腔内的纱布、缝合针的数目。（5）密切观察患者生命体征变化，出现异常情况迅速报告、及时处理。认真准确记录输液量及冲洗液量，根据具体情况随时调整冲洗液的压力及速度。（6）术后对器械清理：手术完毕，整理器械清洗，将腔镜器械拆卸，按水洗—酶洗—水洗顺序进行清洗，吹干、涂防锈剂后，组装放回专柜保管。

3 讨 论

该手术使用较多精密的贵重的高科技的仪器器械，在人员的配置上应该给予业务水平高、责任心强的护士。巡回护士相对固定，并应该进行相关的理论学习。并由器械设备的供应方经常提供相关培训，手术科室经常进行操作考核。

严格遵守无菌操作原则，掌握各种器械、设备的消毒灭菌方法。输尿管镜、胆道镜用2%戊二醛浸泡消毒灭菌10小时，每日监测戊二醛浓度并登记。腹腔镜器械使用低温等离子消毒，并按常规进行效果监测，记录结果，确保手术安全。

钬激光联合胆道镜治疗肝内外胆管复杂性结石，具有能清除对于胆道镜难以进入三级分支以上的肝内胆管结石。且对于大于1.5cm结石，嵌顿性的结石效果更好。钬激光碎石的光纤质地脆，易折断，使用时宜轻拿轻放，不可过度弯曲。在使用时，光纤末端应离胆道镜的镜头15mm以上，避免损伤镜头。机器在使用前常规预热10分钟，待水温降至10度后调节参数，待机准备。光纤在术毕后用乙醇擦拭干净，放置备用。

正确使用和仪器保养双镜联合钬激光碎石术需要仪器设备多，对手术配合要求高。对人员进行合理配置，术中熟练掌握配合步骤。对仪器设备正确使用、清洗、消毒、保养，使其保持性能完好，保证手术顺利进行，获得一次性成功。

随着现代医学的发展，医疗技术设备不断的引进和创新，先进技术的设施，促进了各种高精尖手术的开展。因此，对手术护士的素质也提出了更高的要求。表现在对基础理论和临床医学的了解程度，更重要的是无菌技术、手术器械的熟悉以及手术配合操作技能的娴熟。总之，术前加强心理护理，精心准备手术器械及物品；熟悉掌握仪器性能和作用，掌握相关手术步骤，准确无误手术配合，是手术成功的保障。

[1]黄志强.在微创外科时代对肝内胆管结石外科治疗的再认识[J].中国普外基础与临床杂志，2006，7(4):371-372.

[2]吴志明，储修峰，娄建平，等.腹腔镜下钬激光碎石术治疗难取性肝胆管结石[J/CD].中华普外科手术学杂志:电子版，2009，3(3):640-642.

[3]郭宏，朱金早.腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石术的手术配合[J].中华现代护理学杂志,2006，3(7):636-637.