贾英杰教授治疗胸腺瘤

李 想，贾英杰

(天津中医药大学，天津300193)

天津中医药大学第一附属医院肿瘤科主任贾英杰教授从医30余年，从事中医肿瘤研究数十载。认为癌症的发生发展的病理关键是“毒瘀互结”，在治疗中强调辨病与辨证相结合，提出解毒祛瘀、扶正抗癌的治疗大法，在临床上治疗各种恶性肿瘤疗效颇佳。笔者有幸跟随贾师侍诊，临床学习过程中获益良多。现将贾师应用扶正祛瘀法治疗胸腺瘤的经验介绍如下。

1 胸腺瘤的西医认识

胸腺瘤(thymoma)是最常见的前上纵隔原发性肿瘤，约占成人所有纵隔肿瘤的20% ～40%。绝大多数胸腺瘤位于前纵隔，附着于心包，与纵隔内大血管关系密切。美国国家癌症研究所(NCI)的调查结果显示:人群的总发病率为0.15/100，000，多见于40～50岁患者，男女发病相当［1］。胸腺瘤的良、恶性并不完全取决于肿瘤的细胞形态，无异型性细胞的胸腺瘤也可有恶性肿瘤的生物学特性。病理学认为，胸腺瘤的良、恶性诊断依据主要是有无包膜及邻近组织浸润或种植。故对胸腺瘤的良、恶性诊断，应根据影像学表现、手术及病理结果进行综合判断。胸腺瘤可合并自身免疫性疾病，出现多种副瘤综合征，其中重症肌无力最为常见，也是胸腺瘤的一个重要特征［2］。西医治疗胸腺瘤的主要方式是手术切除，对非侵袭性胸腺瘤，手术治疗是最重要的治疗手段。而对侵袭性胸腺瘤，手术则不能达到根治。侵袭性胸腺瘤患者手术治疗后生存率较低，尤其是在次全切除术后或存在术后残留病灶的患者，即使接受纵隔放疗，疗效仍不令人满意。目前公认的治疗恶性胸腺瘤的化疗药物主要是以DDP为基础的联合化疗，但尚无临床推荐标准的一、二线化疗方案［3］。

2 胸腺瘤的中医认识

胸腺瘤常因肿块压迫临近组织和器官而出现呼吸困难、声音嘶哑、吞咽困难、咳嗽、胸闷、喘鸣、胸骨后疼痛、霍纳氏综合征等临床症状，有的患者还可出现上腔静脉综合征及心包填塞、脊髓受压等症状。从症状上看此病符合中医结胸、胸痹的范畴。《伤寒论·太阳病辨证论治》在结胸证中论述:“结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者……不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛，不可近者。”《金匮要略·胸痹心痛短气》篇云:“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，……胸痹不得卧，心痛彻背。”贾师认为，胸腺瘤的病机是由于正气不足，脏腑亏虚，卫外无力，感受外淫之邪，风寒克肺，寒邪入络，胸阳不振，气机不畅，痰湿凝滞，瘀久化热;或是因情志失调，肝郁脾虚，气逆犯肺，肺失宣降，水道失调，气滞血瘀，导致痰血瘀结。其病机关键为痰热、水饮结于胸胁，导致胸阳不振，气机不畅。根据其病因病机，贾师治疗以扶正祛邪为主，方以栝蒌薤白半夏汤为底方加减以涤痰开胸。阳虚者加以温阳散结法，药用吴茱萸、干姜、川芎、延胡索;痰瘀互结者加以化痰燥湿法，以二陈汤合温胆汤加减，药用陈皮、半夏、茯苓、枳壳等;肝郁脾虚者加以疏肝健脾法，合以逍遥散加减，药用当归、白芍、柴胡、白术等。

3 病案举例

患者王某，女，59岁。2009年2月主因“喘憋不能平卧、活动受限”就诊于天津市胸科医院。急查胸部X线提示心影增大，心脏彩超提示大量心包积液，遂行心包引流术，引出血性液体。心包积液沉淀物检查提示为炎性纤维素性渗出物，间皮细胞增生和间皮瘤可能性大，后诊为恶性胸腺瘤。患者于2009年3月、4月、6月、7月行化疗4周期。药用:顺铂+吡柔比星+博来霉素，具体用量不详。后因体质因素不能耐受停止化疗。患者于2010年2月26日主因“周身乏力、食欲不振”就诊于我院门诊。查胸部CT示:右中纵膈肿物，其内伴低衰灶及分隔，边缘浸润斑片结节样影，直径约为(6.8×5.1)cm，与升主动脉、主动脉根部均分界不开，双胸腔未见积液，其余肺野清楚。就诊时，患者神清，精神弱，周身乏力，食欲不振，动则心悸，自觉前胸部压迫感，活动后喘息、气短，纳少，寐尚可，二便调，舌淡红、苔白，脉沉弦。辨证为气血两虚，治以益气养血，兼以解毒祛瘀。处方:生黄芪30 g，太子参15 g，麦冬15 g，五味子10 g，当归15 g，生地黄15 g，川芎10 g，桑白皮15 g，薤白10 g，白芍15 g，郁金10 g，姜黄10 g，半夏10 g，瓜蒌15 g，苦参15 g，猫爪草15 g，山慈菇15 g，浙贝母15 g。后患者定期于我院门诊复诊随证加减用药。2010年8月，患者因外感后出现胸闷，胃脘部及胁下胀满，周身乏力，咳嗽，晨起咳吐白色黏痰。复查胸部CT示:右前中上纵膈肿物，成不均匀强化，其内分隔范围约(7.0×4.2)cm，与升主动脉、主动脉根部分界不开，纵膈内血管受压移位，邻近纵膈不规则及结节样胸膜增厚，相邻内斑片浸润，其余肺野清楚。拟处方为:生黄芪30 g，川芎10 g，麦冬15 g，五味子10 g，连翘15 g，枳壳15 g，胆南星10 g，半夏15 g，百部15 g，紫菀15 g，前胡15 g，白前15 g，重楼15 g，川贝母10 g，生地黄15 g，桑白皮15 g，大黄10 g，鸡内金15 g，檀香10 g。方药以清热润肺、下气止嗽化痰为主。后该患者定期于我院门诊复查，贾师根据患者症状而调整用药:泻胸水使用葶苈子、桑白皮、泽泻，喘憋甚加白果、桑白皮、紫苏叶，咽部不适加桔梗、射干、枇杷叶、杏仁，咳嗽痰多去生地黄、麦冬，加浙贝母、半夏、胆南星，纳差去熟地黄、山茱萸，加鸡内金，焦山楂、神曲、麦芽，胸痛加川楝子、延胡索、川芎，心悸加薤白、半夏、枳壳，下肢无力加杜仲、续断、牛膝等。其余随证加减。患者于2011年7月和2012年5月复查胸部 CT，报告示肿物大小无明显变化，至2013年2月28日复诊患者生存状况良好。

按:贾师认为，肿瘤的发病为脏腑阴阳、气血失调，正气不足，邪气盘踞，导致痰浊、湿热、瘀毒积滞搏结，而成标实之候，反过来又导致气血、阴阳、正气的进一步耗伤［4］。本病的发生主要是由于七情失调或是正气亏虚，导致阴阳失调，加之六淫之邪侵犯人体，邪滞于上焦，侵犯于肺，上焦功能失调，从而肺气郁阻，气机不利，宣降失司，气机升降出入失常，肺气上逆。上焦气机壅滞，血行受阻，津液输布不利，津聚为痰，痰凝气滞，瘀阻络脉。痰与瘀毒胶结在上焦，气机的升降出入失常，日久毒邪积聚体内，入络入血，产生“毒”“瘀”等一系列病理产物，故形成肿瘤。此为全身属虚、局部属实的疾病，符合“正气内虚、毒瘀并存”的中医病机理论。故治疗上运用“解毒祛瘀、扶正抗癌”的治疗大法。

仲景对于胸痹的证治，轻阳虚而重阴盛，选药不离心肺二脏，但更强调具有宣散功能，意在打通胸部营卫气血运行，治外而不伤内［5］。贾师原方以《金匮要略》中“栝蒌薤白半夏汤”为底方。方中栝蒌苦寒滑利，豁痰下气，宽畅胸膈。《本草思辨录》中记载:“瓜蒌实之长，在导痰浊下行，故结胸胸痹，非此不治。”薤白辛温，通阳散结以止痹痛，为治疗寒痰阻滞，胸阳不振之胸痹要药。《本草求真》云其:“味辛则散，散则能使在上寒滞立消;味苦则降，降则能使在下寒滞立下;气温则散，散则能使在中寒滞立除;体滑则通，通则能使久痼寒滞立解……胸痹刺痛可愈。”瓜蒌薤白相配伍，加强了行气散结、祛痰通阳之功;半夏辛温，燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结。诸药合用，治疗痰浊阻痹心胸以豁痰通阳，对于脾失健运、湿痰阻脉、气滞血瘀、胸阳失展之胸痹有良好的治疗效果。上方加生黄芪、太子参、麦冬、五味子以益气养阴治疗气阴两虚，当归、白芍、生地黄、川芎以补血调血治疗营血虚滞，桑白皮、浙贝母以润肺止咳化痰，郁金、姜黄以活血祛瘀、行气止痛，苦参、猫爪草、山慈菇以清热解毒抗癌。诸药合用，共奏扶正祛瘀之功效，显著改善患者主要临床症状，稳定肿瘤，提高了患者的生存质量。

［1］Engle E A，Pfeiffer R M.Malignant thmoma in the Unitd Statds:demographic patterns in incidence and associations with subsequent malingnancies［J］.Int J Cancer，2003，105(4):546-551.

［2］蒋小冬，夏淦林，冯峰.恶性胸腺瘤的CT诊断［J］.肿瘤基础与临床，2010，23(1):71-73.

［3］许建萍，张湘茹，马飞，等.72例恶性胸腺瘤的化疗疗效和预后因素分析［J］.肿瘤防治研究，2010，37(7):830-833.

［4］贾英杰，张鹤.通过测定外周组织氧分压及血液灌注诊断恶性肿瘤血瘀证的临床观察［J］.辽宁中医杂志，2008，35(12):1793-1795.

［5］唐瑛，汪剑.《金匮要略》中胸痹、心痛内涵新释［J］.吉林中医药，2012，32(7):749-751.