基于公民健康权视野的医患和谐机制构建

任梦华 詹 璐

健康对于人类的重要性不言而喻。然而，健康作为一项权利——健康权，为人类认知却是晚近的事。第二次世界大战以来，人权出现了国际化趋势，国际性和区域性的人权文件中规定了健康权，关于健康权的研究在各国纷纷展开。①进入现代以来，健康权作为公民的基本权利，其义务主体指向国家。然而，在现实中，保障公民健康权利的义务直接承担者往往是医疗机构。当医疗机构及其工作人员未能履行或未能符合期待地履行保障公民健康权之义务时，自然会产生医患矛盾，造成医患关系的紧张局面。

20世纪80年代中国实行医疗服务体制改革以来，医患关系发生了前所未有的变化，出现了许多问题：少数医务人员和部分医疗机构法律意识淡薄，单纯追求经济利益，道德自律下滑，忽视患者权利；医务人员与病人之间缺乏信任，医患矛盾突出，医疗纠纷和医疗诉讼急剧上升；医疗费用上涨过快、幅度过大，广大民众特别是中低收入者和社会弱势群体不满情绪强烈；医疗暴力事件频发，一些地区个别患者或其家属打闹医院，殴打医务人员，甚至发生杀害医生的恶性事件。如此紧张的医患关系，不仅严重影响了医疗保健服务的正常供给秩序和质量，降低了医疗行业和医生的社会声誉，危害了患者健康利益，同时也给社会稳定和安定团结带来了不利影响。②所以，以公民健康权的视角探寻医患和谐机制构建的可行之道，就显得尤为重要。

公民健康权与医患关系

公民健康权与医患关系是基于公民健康权之视角探寻医患和谐机制构建的可能之道，我们首先要对公民健康权与医患关系的内涵作一个基本的释义与梳理。公民健康权是现代人权发展的应有内容，医患关系则是以公民健康权为核心议题的社会化关系。

(一)公民健康权

随着现代人权的发展，健康权业已成为人们普遍关注的热点议题。《世界卫生组织法》认为，健康权为享受最高而能获致之健康标准，为人的基本权利之一，不因种族、宗教、政治信仰、经济或社会情境各异而分轩轾。联合国《经济、社会、文化权利国际公约》第12条规定，为实现健康权需采取的步骤包括：低婴儿死亡率和使儿童得到健康的发育；改善环境卫生和工业卫生；预防、治疗和控制传染病、风土病、职业病和其他疾病。我国《宪法》第21条规定，国家发展医疗卫生事业，保护人民健康。一般来说，健康权是指人所享有和应当享有的保持其生理和精神完满的权利。③可见，无论是国际公约还是国内宪法，健康权皆被宣示性地承认为公民应有之权利，其要求每一个自然人都享有保持生理机能正常及其健康状况不受侵犯的权利，包括健康保持权和健康利益支配权。从个体角度出发，珍爱生命、维护健康是每一个公民应有的权利；从社会角度出发，则是国家对每一个公民应尽的义务。对个体而言，生命的不可逆性和健康的不可复制性都决定了健康权在权利义务领域的重要性。所以，无论是从法律角度还是伦理角度，健康权是公民的基本权利，亦为不可侵犯之权利。

(二)医患关系

医学史专家西格里斯特曾说过：“每一个医学行动始终涉及两类当事人：医生和病人，或者更广泛地说，医学团体和社会，医学无非是这两类人群之间多方面的关系。”④这种多方面的关系可概括为医患关系。医患关系也是社会关系的一种，维持这种关系的和谐同样需要用法律手段予以不断地调整，也就是说，医患关系的和谐需要法治的保障。法治的目的在于维护社会的公平、正义与和谐，以公民健康权为核心的医疗法治也是用来实现以医患关系为基础的医疗体系中的公平、正义与和谐，医患关系的和谐是法治目标的应有内容。正如和谐社会所倡导的公平正义、安定有序、充满活力、诚信友爱一样，医患关系的和谐也关乎整个医疗卫生体系的良性有序发展。具体地说，平衡性涉及医疗权享用的公平和平等；有序性涉及的是卫生医疗事业的发展与国家的整体规划、社会结构呈适应状态；协调性关系到作为配套系统的相关法律法规；良性运行涉及卫生医疗事业的功能定位和社会责任。“而从导致当前医患关系紧张的根源——卫生资源配置和享用的失衡入手探讨公民健康权享用的平等性，正是‘和谐社会卫生观’的基本内涵。”⑤

当然，医患和谐很容易从道德层面上进行探讨和整治，诸如医德医风建设和考核等，但是医疗机构终究是在市场经济体制下发挥着公益性作用的经济主体，抛开医疗机构的多种体制的规定性，它们在市场经济中追求自身利益的最大化是现时代不可回避的问题和事实。从这个角度去考虑，依靠外在的约束力量，即卫生法律、政策的调控，对卫生资源配置和享用在公平与效率发生错位时进行调整和整治成为必然。公民健康权的保障和实现不应纠结于道德伦理层面和医疗技术层面，而应集中在社会利益关系对于个体生命与健康价值的尊重和实现上。

(三)健康权是医患关系的基本内容

医患关系是社会关系的一种，法治视角下亦应是法律关系。所谓法律关系是指“法所构建或调整的、以权利与义务为内容的社会关系”⑥。如果说医护人员与患者是医患法律关系的主体，那么，健康权则是这种法律关系的基本内容。也就是说，所谓的医患关系是围绕患者的健康权利诉求与医护人员乃至国家对于患者的健康义务履行而展开的。所以，如今的医患关系不和谐之态，其肇因即在于随着人权的发展，健康权作为其中的一种，已成为一国公民正当之诉求，而且其内涵亦随人权之发展逐步扩展，而忽视此类境况的医疗机构及其工作人员的义务履行范围与工作观念则与患者的诉求无法耦合，产生了错位，国家亦忽视了以法律手段调整医患关系，由此导致医患关系矛盾丛生乃至恶化。

因此，国家应积极承担起公民健康权履行义务，用法律手段切实调整以健康权为基本内容的医患关系。

医患和谐机制构建的法理之基

作为法学概念对当前医疗卫生体系运行现状的一种揭示，公民健康权首先表现为一种最基本的宪法权利，即能够体现公平、正义与和谐等社会价值的基本权利的宪法保障。只不过这种价值的体现必须是建立在具有常态秩序的社会氛围下，具体的实现形式即在法律原则允许的情况下，在这种常态秩序的范围内界定和分析隐藏在这种基本的公民权利背后的健康权的本质和内容。而在这种规范下，往往首先建立的恰恰是由民法、刑法和行政法等法律所保护的健康权，这些都属于普通权利层面。

改革开放三十多年来，我国公民的健康权保障已经取得了显著的成绩，发挥着越来越重要作用的各类医疗机构遍布城乡各地，基本形成了医疗卫生服务网络体系，公民的健康水平明显提高。当然，面对这些成绩还是要冷静地认识到，我国在公民健康权保障和实现方面所存在的问题和矛盾始终没有得到根治和解决，可以这样说，相对于迅速提升的社会经济发展水平和公民健康权需求的增长，国家医疗卫生事业的发展尤其是公平机制的构建是非常滞后的，“看病难”、“看病贵”、医患矛盾尖锐，则是其突出表现。“从这个意义来说，在推进医疗体制深化改革的同时，必须推进我国清晰的公民健康权保障体系的构建和完善，而在公民健康权保障体系的立法层面就要求国家和政府对公民健康权的实现至少承担三种义务，即尊重的义务、保障的义务和实现的义务，才基本可以保障公民的生命健康权益的有效实现。”⑦而这三种义务的履行、保障与实现也正是在当代医疗卫生体系内构建和谐的医患机制的法律基础和推进依据。

(一)对公民健康权的尊重义务——医患和谐机制的法学伦理

安奈特·贝尔(Annette Baier)曾说过：“最易伤害某种事物的就是它的创造物或看护兼照护者。由于我们最为珍视的事物往往包括我们无法独立创造或维护的东西(生命、健康、名誉、后代以及他们的幸福……)，我们不得不让他人插手，从而给予他们以伤害这些事物的可能。”⑧诚然，当今医患关系之所以如此紧张，其肇因就在于：患者将自己的生命机体交于医疗机构之后就需单向度地等待对方的回应，如此患者在医疗机构之中也就成为了相对的弱者。如果医疗机构工作者对患者的生命机体缺乏尊重的态度，其潜在危险不仅使患者的生理层面的健康权受到侵害，更使精神层面的健康权受到侵辱。尊重是一种主观态度，是体制建设和政策施行背后的价值取向。而对公民健康权的保障与实现，首要的就是对公民健康权的尊重。而国家对尊重公民健康权这一义务的履行，却有着比较特殊意义的“消极”规定，也就是要在一定条件下自觉地、有意识地“不作为”：国家和政府要以一种“放任”的态度来确保对公民合法保持其健康状态的尊重义务的履行，同时还要确保在不同的普通法诸如行政法、民法和环境法等领域对公民健康权予以保障。比如，环境法出于对公民健康权维护的目的，设定了对污染空气、水、土壤的禁止义务。这种义务的“消极性执行”有着独特的意义和价值，即是一种通过不作为的态度来设定一个静态恒定的高压线来警示和排除那些干预和侵害公民健康权的行为。从对公民健康权实现与保障的法学角度切入，就要求我国的医疗卫生体系尤其是医患和谐机制的构建，需要从立法、建制等方面来确保医疗服务的公平配置。完备的法律体系的构建，是伦理层面的对公民健康权的尊重在现实法治层面上的体现。

(二)对公民健康权的保障义务——医患和谐机制的实践方向

在价值层面上对公民健康权树立了尊重理念，才会在行为尺度上以保障作为最基本的实践姿态。由于国家尊重公民健康权需要“不作为”，因此更多的是公民对国家机关关于其自身健康维权的申诉请求。国家对公民健康权保障义务的履行，构成了公民健康权保护请求权形成、确立和实现的法律基础。从这个基础规定性出发，我国对公民健康权的保护不仅要体现在法理伦理层面，而且要体现在立法行为上。卫生立法是国家法律在卫生医药领域的实体性、操作性体现，是对每个公民生命健康的法律救济，由此，卫生立法在程序上就应该得到重视，尤其是针对重卫生执法部门管理、轻群众参与监督这一不良倾向要通过法律的制定和修订予以克服，从而确保卫生法律法规更富人性化和实用性。

(三)对公民健康权的义务履行——医患和谐机制的发展动力

对公民健康权的保障是一种事后补偿。对于一个现代法治国家来说，公民健康权的实现绝不能停留在保障层面上，不能把事后补偿和消极维权视为最高使命。否则，医疗体系中就会出现更多的侵权事件，因为管理部门往往会受这种事后救济的思路的影响，在健康权遭到侵犯之后往往以支持索赔、消极调解等方式应对。这种方式看似在给医患冲突降温，实际上是在推迟冲突的爆发时限。因此，应主动出击，不仅要事后救济，还要将健康权保障机制从始至终地贯穿于医患两者的互动过程之中。一般来说，公民健康权会被界定为社会范畴，也就是一种社会权利，这一权利类型的设立目的在于要求国家采取积极措施创造各种条件满足公民的健康权益需要，而这一点与自由权所强调的对国家公权力介入个人领域的排除有明显区别。当今世界很多国家，包括我国在内，都据此展开针对本国国民的医疗保障制度的建立、完善和执行。

公平和效率不仅是考量经济社会发展的基础性元素，同样也是考量国家实现和保障公民健康权的主动性和自觉性的基础性指标。要通过相关法律制度和政策的制定和执行，确保公平与效率这两个公民健康权保障机制中最基本的指标趋于和谐。而能够明确地、系统地确立制度化、法制化的公民健康权则更为重要，同时国家在保障公民健康权和生命权的过程中对义务的尊重、保障和执行也得以充分体现，从而确保“看病难”、“病不起”等制度性消极因素不再发挥作用。“国家应适时调整、修订现行政策与法律的不合理因素，该进则进，该退则退，从而构建能充分保障我国公民健康权益的政策与法律体系，完善我国现行的医保制度，重构行业与社会道德体系，恢复医患互信，最终方能成就我国社会主义的和谐医患环境，从而构建我国公民健康权保障体系。”⑨从这个角度来讲，要真正实现公平的医疗服务，确立和谐的医患机制，不仅要加强公共卫生立法，确保“人人享有初级卫生保健”，还要实行积极的法治推行政策，通过宣传、整治、构建等方式防患于未然，在全社会尤其是医疗卫生系统内部形成侵权行为无从实施的良性局面。

医患和谐机制构建的可行路径

医患和谐机制的构建关键在于对公民健康权的保障。具体来看，主要集中于两个方面，一方面是以卫生资源配置调整促进医疗服务公平，为公民健康权提供较为普遍与均等的医疗资源供给，进而促进医患关系和谐；另一方面是通过政府公共管理创新推动公平医疗服务与医患和谐机制构建，即以政府管理创新为平台理清医疗服务中的诸多矛盾，扫除保障公民健康权的诸多障碍，进而构建医患和谐机制。

(一)基于公平分配原则调整卫生资源配置，满足每个公民对健康权的需求

公平分配原则并非平均分配，而是根据个人和社会的责任分工，按照比例平等的原则把事物公平地分配给社会成员，个人应该为自己能够负责的因素担当责任，社会有义务消除个人不能负责的因素带来的影响，完全把个人交给收入与道德等偶然性因素支配就没有社会公平可言。公平分配原则中最为重要的是基本需求原则，每个人对于生命权利和生活能力都有基本需求，而社会应该保障这种需求得到满足。健康权是医患法律关系的基本内容，和谐的医患关系最重要的就在于保护每个公民对健康权的需求，保证卫生资源合理配置。

1.有意识缩小城乡医疗差距。当前，卫生资源的不合理配置主要体现在城乡医疗卫生资源的分配上。城乡差别不仅是我国经济社会发展不均衡的体现，更是我国医疗卫生事业遭遇的严重发展问题。原有的乡村医生制度以及合作医疗制度在全新形势下因局限性的暴露而受到重创。因贫致病、因病返贫的现象已经成为城乡医疗差距的普遍表现。而从健康权的角度来讲，公民身份并不应以城乡相区分，城乡居民均为中国公民，都享有维护其健康状态的法定权利，城乡居民区分对待是对侵犯农村居民健康权的一种放任。有意识地将卫生资源配置向农村及贫困地区倾斜，对当地低成本运行的医疗体系的建立予以支持和帮助，是一种可行的选择。

2.最基本医疗保障服务的法律限度。从理论上讲，即便在不考虑国情的情况下，无限扩张的公民健康权也很难为有限的医疗卫生资源所满足。何况我国是发展中国家，相对落后的人均产值和发展不均衡的区域经济，也决定了我国当前的财政水平难以确保每个公民都享受充分的医疗服务。这就决定了现时代的医疗保障机制要高效利用卫生资源，必须从医疗资源的下限规定性入手，即强调解决全部问题的切入点必须定位在最基本的医疗保健服务方面，让已有的医疗服务能够发挥其应有的作用，尤其是在公民的健康水平下降的情况下能够及时介入并发挥作用。同时，还要谨防因经济发展不平衡、贫富差距所引起的个别阶层群体的超前医疗消费或垄断性医疗消费，要依法对其进行遏制和管制，确保医疗卫生资源公平有效的使用。

3.满足健康权需求的个性化要求。要对多样化、差异性的卫生领域的资源分布进行宏观调控。基于我国各个区域经济发展不平衡的现实，我国卫生领域也伴随着这种区域性差异而形成了卫生资源不平衡分布的现状，东强西弱、南强北弱明显，而且在各区域内部重临床医疗、轻公共卫生的问题也非常突出，这是与卫生资源配置的公平分配原则相背离的，也是对全体公民健康权保障与实现的一种零作为。社会经济的发展可以具有差异性，卫生资源的分布可以呈现多样性，但是健康权作为每一个公民的基本权利，对于健康权的保障应该统筹分配，基于社会公平正义的需求进行宏观调控，从而实现构建和谐医患关系的目标。

(二)创新法治化的政府行政管理模式

政府是履行保护公民健康权义务的重要主体，政府在构建和谐医患关系中应发挥监督管理职能。传统的政府行政管理带有“单位自我管理”色彩，伴随着经济体制改革以及社会保障体制改革的推进，我国医疗保障管理体制的创新改革也不断深化，创新政府在构建和谐医患关系中的职能则成为必然趋势。

1.从人权高度统领医学伦理卫生政策的制定。政府作为现代社会实施公共管理和公共服务的主体，在治理医疗卫生体系的整体问题时，要站在人权的高位，对以市场营利为核心的经济导向机制要辩证对待，制定完善的对社会公民健康有利的公共卫生服务基础性政策，从而让有限的卫生资源得到最优化的配置和利用。⑩特别是要向广大农村地区、偏远贫困地区和城市弱势群体有意识倾斜，让他们在国民收入一次分配、二次分配的过程中所叠加的不公和弱势地位能够在医疗卫生资源分配环节终结，并对他们进行有力有效的补偿。

2.保证“人人享有卫生保健”最低人权标准的实现。要通过增加卫生医疗的资本性投入来推进医疗费用分布生态的优化调整。我国有近四分之三的人口完全以自费方式来承担医疗费用，这已经构成我国卫生领域最突出的问题之一。基于这个国情，政府通过一定的医疗体制改革，在“人人享有卫生保健”这一最低标准得到保证的前提下，努力确保卫生事业费占财政支出比例不低于8%，从而优化卫生医疗资源的配置格局，提升卫生支出费用占GDP的比重。特别是要针对广大农村、偏远山区和贫困地区的现状，进行医疗卫生资源倾斜性投入，克服因财政不足所造成的医疗卫生资源“一朝辉煌，十年惨淡”的局面。

3.制定严密科学的医疗保险法规及制度。要通过对公共卫生资源享受者和分配者加大监管力度来确保医疗资源分配公平。公共卫生资源的享受者和分配者无疑是幸运的、权威的，尤其是在卫生医疗资源日益紧张的现时代，他们不仅可以占用较好的医疗服务，还可以通过分配这种资源来享受其他优质资源。伴随着公共卫生资源在分配、利用过程中所出现的漏洞，如过度医疗等问题，医疗资源分配中滋生的腐败也在客观上凸显了医疗服务中的不公平，同时也浪费了大量宝贵的卫生资源。从这个角度来讲，通过各种严密的医疗保险法规和制度的制定和执行，从而在制度层面确保医疗资源分配和使用的公平、公正、公开，能从根本上确保医患和谐。

①参见焦洪昌《论作为基本权利的健康权》，《中国政法大学学报》2010年第1期。

②参见杨阳《信任是医患关系的内在价值——中国与新西兰医患信任关系之比较研究》，大连医科大学2007年硕士学位论文。

③路艳娥：《健康权：法伦理视野的解读》，《河北法学》2011年第3期。

④李霁、张怀承：《医学模式的演进与医患关系的变更》，《中国医学伦理学》2004年第4期。

⑤王艳翚：《和谐医患环境与公民健康权的保障》，《医学与哲学》(人文社会医学版)2008年第12期。

⑥张文显主编：《法理学》，高等教育出版社、北京大学出版社2007年版，第159页。

⑦⑨田侃、王艳翚、樊亭亭、喻小勇：《和谐医患环境与公民健康权保障体系之构建》，《南京中医药大学学报》(社会科学版)2011年第4期。

⑧Baier, A., “Trust and antitrust”，Ethics, 1986, 96,pp.231～260.

⑩参见李先波、李良才《药品专利权与生命健康权的冲突与协调》，《法学杂志》2009年第1期。