围手术期不同渗透压率外周肠外营养对静脉炎发生的影响*

刘菁,彭南海,杨平,张芹,鲍凤香

(1.江苏省连云港市第一人民医院护理部,连云港 222002；2.南京军区南京总医院普通外科研究所,南京 210002)

围手术期不同渗透压率外周肠外营养对静脉炎发生的影响*

刘菁1,彭南海2,杨平1,张芹1,鲍凤香1

(1.江苏省连云港市第一人民医院护理部,连云港 222002；2.南京军区南京总医院普通外科研究所,南京 210002)

目的 探讨经外周静脉行肠外营养期间降低外周血管并发症的方法。方法围手术期经外周静脉行肠外营养患者90例,按营养支持实施时间顺序,分为低(20.3 kPa·h-1)、中(27.1 kPa·h-1)、高渗透压率(33.9 kPa·h-1)3组,每组30例,使用输液泵控制速度,经“BD24G”静脉留置针,输注全营养混合液。每日肠外营养结束,评估患者输注部位疼痛情况,留置针3 d后拔除,观察患者静脉炎发生情况。结果低渗透压率组输注营养液后患者疼痛较轻;中渗透压率时,患者疼痛感明显,高渗透压率时,患者中重度疼痛感显著增加(P＜0.05)。低渗透压率组留置针3 d拔除后Ⅱ级以上静脉炎仅2例,中渗透压率组9例,高渗透压率组14例,其中Ⅲ级1例。结论经外周静脉行肠外营养支持时,可以通过降低渗透压率输注全营养混合液,以避免或降低外周血管并发症的发生。

肠外营养,外周;渗透压率;围手术期;静脉炎

围手术期营养支持并不是单纯地提供营养,更重要的是维持细胞、器官与组织的正常生理功能,加速组织修复,促进患者康复。肠外营养(parenteral nutrition, PN)是临床中一种重要营养支持手段,尤其适用于不能接受肠内营养的危重患者[1]。经中心静脉给予PN,由于容易引起导管源性脓毒败血症、静脉炎等并发症,且技术要求及其置管后管理相对严格,因此在临床上的应用受到了限制[2]。经外周静脉肠外营养(peripheral parenteral nutrition,PPN)是除中心静脉营养的另一种PN的补充形式,目前临床应用广泛,但在长时间的PPN时,血管静脉炎的发生率明显上升。导致静脉炎发生的因素较多,目前国内外对渗透压、pH与静脉炎发生率的影响已有明确结论,但对于输注时间与静脉炎发生率的关系尚存在很大的争议。TIMMER等[3]提出,渗透压率即渗透压与输液速率的比值,是决定静脉炎是否发生的重要因素。2010年11月～2012年12月,笔者通过对围手术期需要进行PPN的患者,以3种不同渗透压率输注全营养混合液(total nutrient admixture,TNA),观察其对静脉炎发生的影响,以探求通过调整渗透压率,降低静脉炎发生的依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 入住胃肠外科进行围手术期全肠外营养的患者90例,男51例,女39例。年龄18～80岁,平均62岁。纳入标准:①年龄18～80岁；②意识清楚,具有良好沟通和认知能力；③上肢远端静脉条件良好；④进行短期PN(＜14 d)；⑤生命体征稳定；⑥无严重心肺疾病。排除标准:①3～5 d内可经口进食的患者；②需要长期营养支持(＞14 d)；③年龄＜18岁或＞80岁；④周围静脉局部穿刺条件不佳；⑤有上肢远端静脉损伤史；⑥已放置中心静脉导管；⑦处于高分解状态,需求能量远远超出周围静脉营养所能供给能力；⑧心肺功能不全的患者。按PPN实施时间顺序分为低渗透压率组、中渗透压率组和高渗透压率组,每组30例。

1.2 方法 根据患者营养状况,遵医嘱每日应用10%氨基酸,20%脂肪乳,5%,10%和50%葡萄糖及电解质配制成TNA进行PPN。TNA渗透压为1 378.6～1 695.0 kPa,总量为1 440～1 750 mL,采用静脉输液泵控制,低渗透压率组(20.3 kPa·h-1)、中渗透压率组(27.1 kPa·h-1)和高渗透压率组(33.9 kPa·h-1)。由专业护士采用“BD24G”静脉留置针按照统一穿刺标准、统一穿刺部位(手背至腕关节以上15 cm范围内较粗直、弹性好、血液回流好的静脉)实施PPN。每日肠外营养结束,评估患者输注部位疼痛情况,留置针3 d后拔除并观察患者静脉炎发生情况,计算其统计学差异。

1.3 诊断标准 根据美国静脉护理协会(Infusion Nursing Society,INS)的标准[4],将静脉炎分为4级,0级:无症状,记0分；Ⅰ级:局部疼痛、红或肿,记1分；Ⅱ级:局部疼痛、红肿,穿刺点上方沿静脉走向见红色条纹,记2分；Ⅲ级:在Ⅱ级的基础上出现静脉变硬、条纹、穿刺点部位出现脓性分泌物或皮肤坏死,记3分。疼痛分级:使用WHO数字分级法(numerical rating scale,NRS),0～10描述疼痛强度,数字越大疼痛程度越严重[5]。0～3为轻度疼痛；～6为中度疼痛；～10为重度疼痛。

1.4 统计学方法 所得数据采用SPSS 16.0版统计软件进行Χ2检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疼痛情况 见表1。

表1 3组患者疼痛分级情况Tab.1 Pain grade of three groups of patients 例

2.2 静脉炎发生情况 见表2。

3 讨论

外科手术患者会产生全身性应激反应,导致体液、电解质及酸碱失衡,引起糖、蛋白质及脂肪代谢异常[6]。临床营养支持一直被认为是外科患者围手术期治疗的重要手段,对提高患者对手术创伤的承受能力,减少手术后并发症,降低病死率,发挥了重要作用。TNA是将人体代谢所需营养素,包括糖类、脂肪乳剂、必需氨基酸和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素按照一定的比例进行配制,其主要通过中心静脉和外周静脉输注。中心静脉输注虽具有能够长期保留的优点,但也存在对操作环境及操作者技术要求高、容易引起导管源性脓毒败血症等并发症的缺点。经外周静脉输注TNA时,主要依靠人体丰富的外周血管,其穿刺操作简便、技术难度小,对患者身体条件要求低,安全,可避免中心静脉导管相关并发症,更适用于进行短期肠外营养支持的患者。

表2 3组患者静脉炎发生情况Tab.2 Phlebitis occurrence in th ree groups of patients with 例

PPN最常见的并发症是静脉炎。导致静脉炎的因素很多,如营养液的渗透压、静脉的选择以及输注时间等。目前关于TNA渗透压与静脉炎发生率的影响研究结论明确,渗透压越高,静脉炎症程度越严重[7]。但关于输注速率与静脉炎发生率的相关性研究较少,且尚存在明显争议。传统认为:当输液速度超过血流速度时,对血管壁侧压力增加的同时,又因血流回流受阻导致静脉压增高,易出现机械性静脉炎；并且血液稀释药物的能力降低为零,加重了药物对血管壁化学性刺激,导致药物性静脉炎的发生率也明显增高。但也有报道,渗透压较高的溶液在血管内停留时间延长,可使血管壁对液体渗透压的耐受性降低,增加静脉炎的发生率[8]。因此,渗透压与输液速率的比值,即渗透压率是决定静脉炎是否发生的重要因素。

目前认为,PPN的最高渗透压不得高于2 034 kPa[9]。为了避免高渗透压对血管的损伤,笔者使用渗透压为1 378.6～1 695.0 kPa的TNA,采用静脉输液泵控制。结果显示,渗透压率越高,对静脉刺激越明显,患者疼痛程度越严重,静脉炎发生率越高。

由此可见,在PPN过程中合理降低渗透压率是减少外周血管并发症发生的关键因素之一。因此,在临床上行PPN时,可采用患者能接受的并符合营养素生物利用度的较快速度输入TNA,或是通过降低TNA的渗透压,以降低PPN时的渗透压率,既能满足临床营养治疗需求,又可避免或降低外周血管并发症的发生,更好地保障PPN时的安全性,减轻患者的痛苦,降低医疗费用。

[1] 张国勇,吴成军,黄丽美.注射用L-丙氨酰-L-谷氨酰胺强化的肠外营养支持在外科患者的应用[J].医药导报, 2009,28(3):318-320.

[2] WAISHE C,BOURKE J,LVNCH M,et al.Culture positivity of CVCs used for TPN:investigation of an association with catheter-related infection and comparison of causative organisms between ICU and non-ICU CVCs[EB/OL]. [2012-01-16]. http://www.hindawi.com/journals/jnme/2012/257959/.

[3] TIMMER JG,SCHIPPER H G.Peripheral venous nutrition: the equal relevance of volume load and osmolarity in relation to phlebitis[J].Clin Nutr,1991,10(1):71-73.

[4] 黄丽,罗健.肿瘤心理治疗[M].北京:人民卫生出版社, 2000:276-452.

[5] 孙燕.癌症三阶梯止痛指导原则[M].北京:北京医科大学出版社,1999:20.

[6] 黄易昆,夏涛,蔡震,等.腹部手术后肠外营养支持体内氮平衡的监测[J].医药导报,2009,28(5):666-668.

[7] 彭南海,徐丹丹,高勇,等.肠外营养液渗透浓度对静脉炎发生的实验研究[J].肠外与肠内营养,2012,19(5): 284-287.

[8] KUWAHARA T,ASANAMI S,KUBO S,et al Experimental infusion phlebitis:tolerance osmolality of peripheral venous endothelial cells[J].Nutrition,1998,14(6):496-501

[9] ANDERSON A D,PALMER D,MACFIE J.Peripheral parenteral nutrition[J].Br J Surg,2003,90(9):1048-1054.

DOI 10.3870/yydb.2014.05.013

Effects of Perioperative Parenteral Nutrition Under Different Osmotic Pressure on the Incidence of Phlebitis

LIU Jing1,PENG Nan-hai2,YANG Ping1,ZHANG Qin1,BAO Feng-xiang1
(1.Department of Nursing,the First People's Hospital of Lianyungang City,Lianyungang 222002,China;2.Research Institute of Department of General Surgery,Nanjing General Hospital of Nanjing Military Command,Nanjing 210002,China)

ObjectiveTo explore ways to decrease peripheral vascular complications during parenteral nutrition through peripheral veins.MethodsAccording to the support sequences of giving peripheral parenteral nutrition,ninty perioperative cases were random ly divided into low(20.3 kPa·h-1),medium(27.1 kPa·h-1)and high(33.9 kPa·h-1) osmotic pressure rates(n=30 in each group).The infusion pump was used to control the rate of infusion.The total parenteral nutrientwas infused through BD24G venous indwelling needles.The pain ratings at injection sites were evaluated after parenteral nutrition every day,the incidences of phlebitis were observed three days later after removing the indwelling needles.ResultsUnder the low osmotic pressure,the pain was mild,while for the medium osmotic pressure,the pain became more obvious.The pain was aggravated obviously under high osmotic pressure.There were only two cases of over grade-Ⅱphlebitis under low osmotic pressure rate,9 cases under medium osmotic pressure rate and 14 cases under high osmotic pressure rate,in which a grade-Ⅲphlebitis developed.ConclusionDecreasing the osmotic pressure rate through peripheral venous is an effective method to avoid or reduce the incidences of peripheral vascular complications with the peripheral parenteral nutrition support.

Parenteral nutrition,peripheral;Osmotic pressure rate;Perioperative period;Phlebitis

R977.9;R543.6

A

1004-0781(2014)05-0597-03

2013-09-03

2013-11-15

*青年英才豪森基金资助项目(QN110304)

刘菁(1975-),女,山东宁津人,副主任护师,在读硕士,研究方向:临床营养支持与护理管理。电话:(0) 18961326353,E-mail:18961326353@189.cn。