谷氨酰胺和黄芪用于进展期胃癌患者围手术期肠内营养27例

程火玲,余超刚,尹小平,夏秀丹,王芳元

(1.湖北省咸宁市中医院普通外科,咸宁 437100；2.湖北省咸宁市中心医院、华中科技大学同济咸宁医院普通外科,咸宁 437100)

谷氨酰胺和黄芪用于进展期胃癌患者围手术期肠内营养27例

程火玲1,余超刚1,尹小平2,夏秀丹2,王芳元2

(1.湖北省咸宁市中医院普通外科,咸宁 437100；2.湖北省咸宁市中心医院、华中科技大学同济咸宁医院普通外科,咸宁 437100)

目的 探讨谷氨酰胺和黄芪用于进展期胃癌围手术期肠内营养对患者手术后免疫功能、营养状况、炎症反应的影响。方法无营养风险的进展期胃癌患者53例,随机分为对照组26例,治疗组27例;对照组给予立适康短肽型肠内营养制剂522.5 kJ·kg-1·d-1,胃肠功能恢复后进半流质;治疗组在对照组基础上加谷氨酰胺0.2 g·kg-1·d-1,黄芪饮片30 g·d-1煎煮取药液,均分6次饮用;两组分别于手术前3 d、手术后第4天、第8天监测血清免疫指标、营养指标、炎症反应及手术并发症发生率。结果手术后第8天治疗组血清免疫IgG、IgA、IgM、C3、C4分别高于对照组3.2, 0.9,0.3,0.4,0.4 g·L-1(均P＜0.05);营养指标除血红蛋白差异无统计学意义外,治疗组体质量指数、清蛋白、前清蛋白、转铁血红蛋白均优于对照组;C-反应蛋白、白细胞、血小板改善情况也明显优于对照组(均P＜0.05),手术后并发症少于对照组(P＜0.05)。结论进展期胃癌患者围手术期肠内营养应用谷氨酰胺和黄芪,可提高患者机体免疫功能,改善营养状况,降低机体对手术创伤的炎症反应及手术后并发症。

谷氨酰胺;黄芪;肠内营养;胃癌

进展期胃癌患者由于肿瘤本身造成的营养代谢异常,进食减少,负氮平衡明显,免疫功能降低,加之手术与麻醉的打击,又加重患者免疫抑制和营养不良,导致手术后机体疲惫状态[1],降低了机体对治疗的耐受性,使手术的并发症发生率增加[2]。2012年1月～2013年12月,笔者对进展期胃癌限期行根治术患者在围手术期进行肠内营养的同时加服谷氨酰胺和黄芪,观察手术后患者的免疫功能、营养状况、手术后机体的炎症反应和并发症,报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 湖北省咸宁市中心医院经病理诊断的进展期胃癌患者146例,运用2002年欧洲临床营养与代谢协会发布的营养风险筛查(nutritional risk screening,NRS-2002)评分[3],对≤3分无营养风险者,入院前无手术、放射治疗、化学治疗及使用免疫增强或抑制药史；无器质性心脑血管疾病、免疫系统疾病及严重代谢性疾病；年龄＜70岁；无出血、穿孔及远处转移病灶不能切除；家属和患者知情同意。按上述标准入选53例,随机分为对照组26例,治疗组27例。两组患者性别、年龄、施手术者、手术时间、手术方式均差异无统计学意义(均P＞0.05),具有可比性,见表1。

表1 两组患者一般资料与手术方式 例

1.2 治疗方法 对照组围手术期实施肠内营养,于手术前3 d口服立适康短肽型(西安立邦临床营养有限公司生产,每1 g可提供热量16.13 kJ)营养制剂,按522.5 kJ·kg-1·d-1计算立适康总量,分6次温开水冲服,于手术前8 h停用,手术中将鼻肠营养管送入距吻合口输岀端空肠50 cm[4],手术后12 h即经鼻肠饲养管输注等渗氯化钠溶液500 mL,24 h后开始全天量,分6次,每次加温开水120mL搅拌后经鼻肠管饲养注入,至肛门排气排便后拔除鼻胃管及鼻肠营养管改口服,并加进半流质饮食至手术后第8天停用。治疗组在对照组的基础上加用谷氨酰胺(海南海神同洲制药有限公司生产,批准文号:国药准字20030947)0.2 g·kg-1·d-1,分6次溶于温开水,与立适康同用；黄芪饮片30 g·d-1,浸泡1 h后,清洗加水300 mL,用瓦罐文火煎煮30 min,滤过药液后加水300 mL再煎煮30 min,过滤,将两次药液混匀后手术前分每天3次饮用,手术后分每天6次(经鼻肠管饲养注入)饮用至手术后第8天。

1.3 观察指标

1.3.1 炎症反应检测 手术后每天3次测量体温直至正常3 d,手术后第4天和第8天早晨抽取外周血检测白细胞(white blood cell,WBC)、血小板(platelet, PLT)总数及C-反应蛋白(C-reactive protein,CRP)。

1.3.2 营养代谢及血清免疫指标 手术前3 d和手术后第4天、第8天测量空腹体质量及体质量指数,并检测外周血血红蛋白、清蛋白、前清蛋白、转铁血红蛋白及血清免疫球蛋白IgG、IgA、IgM和补体C3、C4(采用酶联免疫检测法)。

1.3.3 手术后并发症和胃肠功能恢复指标 手术后并发症包括切口感染、吻合口瘘、泌尿及呼吸系统感染并发症；胃肠功能主要观察手术后肛门排气和排便时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS11.0版软件进行统计分析,采用t检验对各组数据进行统计学分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 两组患者均按设计要求完成研究,无一例严重不良反应及肠梗阻、吻合口漏、腹腔感染等并发症发生。治疗组肛门排气、排便时间分别早于对照组7,12 h。手术后两组患者肝肾功能及电解质均差异无统计学意义(均P＞0.05)。

2.2 炎症反应指标 两组手术后均有发热,治疗组和对照组体温分别为(38.1±0.67)和(38.2±0.68)℃,发热持续时间分别为(3.4±1.8)和(4.2±2.1)d；手术后第4天两组WBC总数及CRP等炎症反应指标明显升高,手术后第8天下降,且治疗组下降程度高于对照组(P＜0.05)；两组PLT手术后第4天均明显下降,手术后第8天对照组略有回升,而治疗组则上升至手术前水平,明显高于对照组(表2)。

表2 两组患者手术后炎症反应指标比较

表2 两组患者手术后炎症反应指标比较

与对照组同期比较,*1P＜0.05

组别与时间WBC PLT (×109·L-1) CRP/ (mg·L-1)对照组手术前3 d 5.2±1.1 190±30 4.5±1.1手术后4 d 12.6±3.4 140±40 126.7±47.3手术后8 d 9.1±2.3 160±40 57.1±32.5治疗组手术前3 d 5.3±1.2 190±30 4.6±1.1手术后4 d 10.2±2.4 160±30 87.2±27.5手术后8 d 6.2±1.6*1190±40*136.7±12.8*1

2.3 营养代谢指标 手术前两组营养代谢指标差异无统计学意义,手术后第4天、第8天治疗组体质量指数、清蛋白、前清蛋白、转铁血红蛋白均高于对照组(均P＜0.05),而血红蛋白两组差异无统计学意义(P＞0.05)(表3)。

2.4 免疫功能变化 手术后第4天两组免疫功能指标均明显下降,至手术后第8天均回升,治疗组IgG、IgA、IgM和补体C3、C4恢复至手术前水平,分别高于对照组3.2,0.9,0.3,0.4,0.4 g·L-1(均P＜0.05),见表4。

表3 两组患者手术前后营养状况变化比较 g·L-1,

表3 两组患者手术前后营养状况变化比较 g·L-1,

与对照组同期比较,*1P＜0.05

组别与时间例数体质量指数/ [kg·(m2)-1]血红蛋白清蛋白前清蛋白转铁血红蛋白对照组26手术前3 d 15.8±1.9 10.8±1.6 35.6±7.4 236±39.5 23.5±0.7手术后4 d 15.2±1.8 10.1±1.5 32.1±6.7 187±32.5 21.6±0.5手术后8 d 15.6±1.8 10.4±1.5 31.9±6.7 196±33.4 22.9±0.5治疗组27手术前3 d 15.7±1.7 10.9±1.7 35.8±7.5 241±38.5 23.6±0.7手术后4 d 16.1±1.8 10.2±1.5 32.6±5.6 189±31.4 22.4±0.6手术后8 d 16.9±1.8*110.6±1.4 34.1±5.7*1235±35.8*123.1±0.6*1

2.5 手术后并发症 两组围手术期均无死亡病例。对照组手术后并发切口感染1例,上呼吸道感染6例,尿路感染4例；治疗组上呼吸道感染3例,尿路感染2例；两组差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

进展期胃癌患者手术前已存在不同程度的营养不良和免疫功能下降,加之手术、麻醉的创伤应激,导致高分解代谢,从而增加蛋白和能量的需求[5]。围手术期系列优化处理措施在减轻患者生理和心理应激的同时[6],还能促进胃肠功能恢复,加速病情康复,缩短住院时间[7],已成为近年来胃癌围手术期治疗研究的热点[8]。胃癌围手术期营养支持治疗是其系列优化处理的重要措施之一,合理有效的营养支持对进展期胃癌施行根治术患者具有积极意义。特别是手术后早期进行肠内营养更加符合生理需求,可保护胃肠功能屏障及肝功能和免疫功能,促进胃肠功能恢复和蛋白质合成,减轻全身炎症反应和分解代谢,降低手术后感染并发症和手术死亡率等[9]。手术后第一天经口进食胃肠功能恢复更快,预后更好[10]。虽然常规的营养支持可以补充足够的营养物质,但不能改善肿瘤患者及手术、麻醉创伤后的免疫抑制。研究表明,肠内免疫营养素可增强机体的免疫应答,维持正常的免疫反应,调控细胞因子的产生和释放,抑制肿瘤细胞的增殖,减轻有害的炎症反应,纠正患者的代谢异常,降低肿瘤患者手术后感染的发生率[11]。

为此,本研究在患者手术前3 d和手术后禁食24 h后即开始鼻饲或口服立适康短肽,可提供多种维生素、微量元素及矿物质,且口感好,吸收完全,但其缺乏免疫营养素。笔者在肠内营养制剂中添加肠内免疫营养素谷氨酰胺和中药黄芪。谷氨酰胺是具有多种生物学功能的条件必需氨基酸,是肠黏膜上皮细胞和淋巴细胞的重要能源物质,能促进肠黏膜细胞的分化和增生,有利于维护肠黏膜屏障功能,防止细菌移位；同时还可改善免疫功能[12]。黄芪是一味常用的滋补中药材,味甘,微温,含有黄芪多糖、黄芪甲苷和多种氨基酸,具有补气升阳、固表止汗、托毒生肌、利尿退肿之功效。药理研究证明,黄芪甲苷具有扶正抗衰、抗病毒、增强免疫功能作用[13]；近年来临床研究也表明,黄芪抗肿瘤作用主要是通过增强机体的免疫功能及直接抑制肿瘤细胞的生长和增殖、促进肿瘤细胞的凋亡、抑制肿瘤血管生成和影响机体氨基酸代谢等,能明显改善患者生活质量和生存期[14]。本研究结果显示:应用谷氨酰胺和黄芪后,手术后发热持续时间、感染并发症及WBC总数、PLT、CRP、体质量指数、血清清蛋白、前清蛋白、转铁血红蛋白及IgA、IgM、C3、C4均明显优于对照组(P＜0.05)；同时患者肛门排气、排便时间明显早于对照组。食物进入肠道内激活了肠道神经-内分泌-免疫轴,促进胃肠激素的合成和释放,从而调节胃、肠、胆、胰的分泌,同时增加了胃肠道和门静脉血流量,加速了胃肠功能的恢复,有利于稳定肠黏膜结构和功能[15],减少了内毒素释放和细菌移位。谷氨酰胺和黄芪可以改善胃癌手术后肠道营养底物的吸收,减少应激期的负氮平衡,抑制手术后的过度能量消耗,促进蛋白质的合成,从而改善患者的营养状况,提高患者的免疫功能,稳定了肠内微生态环境和肠黏膜屏障功能,从而减少了内源性感染并发症的发生。但本研究是将谷氨酰胺和黄芪同用,其疗效是谷氨酰胺还是黄芪、或是两者共同作用的结果,尚不清楚,有待进一步研究。

表4 两组免疫指标变化 g·L-1,

表4 两组免疫指标变化 g·L-1,

与对照组同期比较,*1P＜0.05

组别与时间例数Ig G Ig A Ig M C3 C4对照组26手术前3 d 13.5±2.7 3.2±1.1 1.3±0.3 0.6±0.3 0.5±0.2手术后4 d 10.4±1.9 2.8±1.1 1.1±0.3 0.5±0.3 0.4±0.1手术后8 d 10.6±1.8 3.0±1.3 1.2±0.4 0.5±0.3 0.4±0.1治疗组27手术前3 d 13.6±2.7 3.2±1.0 1.4±0.4 0.6±0.3 0.5±0.1手术后4 d 10.9±1.8 3.1±1.2 1.3±0.3 0.6±0.3 0.5±0.1手术后8 d 13.8±2.9*13.9±1.3*11.5±0.4*10.9±0.4*10.8±0.2*1

综上所述,进展期胃癌患者围手术期进行肠内营养,尤其是手术后早期肠内营养支持治疗时,添加肠内营养素谷氨酰胺和黄芪,能促进胃肠功能恢复,改善患者营养状况,提高机体免疫功能,降低手术后并发症,有利于加速患者康复及预后,且符合生理,应用简单,价格低廉,安全可靠。

[1] FREUND H,YOSHIMURA N,FISCHER JE.The effect of branched chain amino acids and hypertonic glucose infusions on postinjunry catabolism in the rat[J].Surgery, 1980,87(2):401-408.

[2] 范学朋,周瑞祥.肠内外营养在胃肠术后患者中的应用比较[J].内科急危重症杂志,2010,16(2):81-83.

[3] KONDRUP J,RASMUSSEN H H,HAMBERG O,et al.Nutritional Risk Screening(NRS2002):a new method based on an analysis of controlled clincal trials[J].Clin Nutr,2003, 22(3):321-336.

[4] 肖硕萌,何雨,伍晓汀,等.术中置入胃管及鼻空肠营养管的方法与体会[J].中国普外基础与临床杂志,2012, 19(1):76.

[5] 李忠,巴哈堤,李军,等.围手术期部分肠内营养对胃癌患者术后营养状况及免疫功能的影响[J].肠内与肠外营养,2008,15(1):29-31.

[6] KEHLET H,WILMORE DW.Evidence-based surgery care and the evolution of fast-track surgery[J].Ann Surg,2008, 248(2):189-198.

[7] WANG D,KONG Y,ZHONG B,et al.Fast-track surgery improves postoperative recovery in patients with gastric cancer:a randomized comparison with conventional postoperative care[J].JGastrointest Surg,2010,14(4): 620-627.

[8] 谢正勇,程黎阳,张玉新,等.快速康复外科对胃癌手术患者临床指标及术后并发症的影响[J].世界华人消化杂志,2012,20(4):327-331.

[9] 汪志伟,黎介寿.快速康复外科——优化的临床路径[J].中华胃肠外科杂志,2012,15(1):12-13.

[10] 蒋朱明.我国肠内肠营养支持现状及推广合理应用的循证基础[J].临床外科杂志,2008,16(12):793-794.

[11] 程火玲,余超刚,夏秀丹,等.结直肠癌患者围手术期肠内营养的应用(附57例报告)[J].临床外科杂志,2012, 20(12):883-884.

[12] 周新华,蔡德珺,蒋晓松,等.肠内免疫营养制剂应用于食管癌术后患者的营养观察[J].肠内与肠外营养, 2012,19(6):333-335.

[13] 高凤兰,杜华贞.黄芪增免散对围手术期食管癌组织Langerhans细胞的影响[J].肿瘤防治研究,2006,33 (9):667.

[14] 许杜娟,陈敏珠.黄芪多糖的抑瘤作用及其机制[J].中国医院药学杂志,2005,25(10):923.

[15] 郭明寿.食管癌患者术后早期肠内营养的疗效观察[J].肠内与肠外营养,2010,17(3):186-190.

DOI 10.3870/yydb.2014.05.015

R977.9;R735.2

A

1004-0781(2014)05-0602-04

2014-01-09

2014-03-14

程火玲(1962-),女,湖北咸宁人,副主任护师,从事普通外科临床护理及外科患者的营养支持治疗。电话: (0)13986610926。

并列第一作者 余超刚(1972-),男,湖北咸宁人,副主任医师,在读硕士,从事普通外科临床及围手术期营养支持。电话:(0)15997992367。

王芳元(1956-),男,湖北通城人,主任医师,教授,从事普通外科临床及围手术期营养支持。电话:(0) 13907240612,E-mail:xnzxyywfy@126.com。