小儿外科91例个体化全肠外营养支持调查与分析

刘晨,王银林,范玉涵,马学礼

(宁夏医科大学总医院制剂中心,银川 750004)

小儿外科91例个体化全肠外营养支持调查与分析

刘晨,王银林,范玉涵,马学礼

(宁夏医科大学总医院制剂中心,银川 750004)

目的 调查与分析小儿外科患儿个体化全肠外营养支持(TPN)的情况,为其合理使用提供参考。方法小儿外科使用TPN支持患儿91例,其中新生儿组22例,婴儿组29例,幼儿组23例,儿童组17例。对患儿的一般情况、营养支持处方情况、给药时机、给药途径、治疗效果、并发症等情况进行调查与分析。结果所有TPN处方组成完整; 84.6%能量供给量＜334.7 kJ·kg-1·d-1;49.4%脂肪乳用量＞3.0 g·kg-1·d-1,47.3%糖脂比＜1;93.4%氨基酸供给量＜2.0 g·kg-1·d-1,45.1%热氮比＞200∶1;营养支持均在围手术期禁食后24 h内开始;经TPN支持后,治愈87例,好转4例;使用TPN后无发热、黄疸病例;部分病例血浆总蛋白、清蛋白低于正常范围;三酰甘油一过性升高6例,血糖一过性升高3例,注射部位肿胀、渗漏7例,经处理后好转。结论全部患儿营养支持给药时机适当,短期应用给药途径正确;无严重的并发症出现;治疗效果安全、有效;部分处方应适当减少脂肪乳供给量,增加氨基酸的供给量。

脂肪乳;氨基酸;营养,全肠外;外科,小儿

小儿外科患儿在胃肠道手术、创伤或感染等应激条件下,机体处于高分解代谢状态,蛋白质分解大于合成,而且手术后胃肠道功能恢复较慢,禁食时间较长,营养供应不当会使机体的抵抗力和修复力下降,影响治疗和预后,并导致手术并发症和病死率增加。常规补液不能满足患儿机体的能量需求,合理的个体化全肠外营养(total parenteral nutrition,TPN)支持结合每例患儿的生理、病理、营养状况等,进行个体化给药[1],可以改善临床病情和营养状况,对提高危重患儿的救治成功率、减少手术并发症、提高儿童生活质量有显著作用[2]。目前,临床常采用全营养混合液的形式进行TPN支持,将各种营养素配制成全合一液,既有利于在机体内进一步合成和使用,还可减少单独输注时的不良反应。为了解小儿外科TPN支持的情况,笔者对我院小儿外科2011年1月～2013年6月使用TPN支持患儿的处方情况、营养支持时机、输注途径、治疗结果及并发症等情况进行调查与分析,以期为小儿外科TPN支持的合理使用提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入标准:①应用TPN的指征为经胃肠道摄入不能达到所需总能量的70%,或预计不能经肠道喂养3 d以上[3]；②配置个体化TPN的患儿。排除病例:①TPN支持后治疗效果中各项指标收集不完整的病例；②输注人清蛋白的营养支持病例。符合要求的患儿共91例。各组病例分布情况为:年龄＜28 d为新生儿组,22例；～1岁为婴儿组,29例；～3岁为幼儿组,23例；～7岁为儿童组,17例。病种分布为:肠闭锁肠狭窄12例,肠梗阻19例,急性腹膜炎20例,胆总管囊肿18例,肠套叠13例,肠穿孔7例,急性胰腺炎2例。

1.2 方法 TPN营养液处方由临床医师根据患儿个体情况制定。统一由我院静脉药物调配中心在洁净环境下的百级层流台上,严格按照TPN营养液操作规范、操作顺序进行配置。调查患儿的一般情况(包括年龄、病种)；对各组患儿的TPN支持的处方情况,包括组成及具体情况(能量供给量、葡萄糖供给量、氨基酸供给量、脂肪供给量、热氮比、糖脂比等),营养支持时机,治疗效果,输注途径和并发症等情况进行统计,分析处方的适宜性及个体化TPN支持的治疗效果。营养素供给量的设定参考《中国新生儿营养支持临床应用指南》[3]《中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南》[4]《临床营养基础》[5]以及营养素药品说明书中的供给量。

2 结果

2.1 TPN支持的处方情况 调查的91例TPN支持处方,均由葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、电解质、维生素类组成,处方组成完整。具体情况见表1。

能量供给量＜334.7 kJ·kg-1·d-1的有77例,占84.6%。一般教科书所述的小儿热量日需量约为418.4 kJ·kg-1·d-1,但由于禁食时减少了食物特殊动力作用所需的热量,全肠外营养时实际日需热量为272.0～334.7 kJ·kg-1·d-1[6]。结合小儿生理特点,低热量肠外营养支持同样可以有效纠正小儿围手术期、创伤、感染等应激条件下发生的低蛋白血症,促进受抑制的免疫功能恢复,更重要的是低热量肠外营养支持还具有对机体干扰小、治疗效果肯定、费用低、操作简便、并发症少等优点,可以安全有效的应用[7]。葡萄糖和脂肪乳构成的双能源系统对氧化葡萄糖能力有限者(新生儿、婴儿或营养不良的患儿)更加适用且并发症少[8]。

表1 全肠外营养支持的处方情况 例

表1提示葡萄糖与脂肪乳供给比例不适当,脂肪乳的供给量偏高。在双能源提供热量的系统中,目前主张非蛋白热量40%～50%由脂肪乳剂提供,脂肪乳剂供给过多有可能引起高脂血症,阻碍网状内皮系统功能和损害肺功能,特别是对体低重儿以及在严重感染时[9]。针对以上调查结果,建议临床医师在总热量确定的情况下,可适当增加葡萄糖的供给量,减少脂肪乳剂的供给量,以调整葡萄糖与脂肪乳能量的供给平衡。

表1中氨基酸和热氮比结果均提示氨基酸供给量偏小。危重患儿机体在应激状态下蛋白质大量分解消耗,对氮的需求增加,氨基酸是蛋白质的构成原料,胃肠外营养时应给予足够的氨基酸,因此,氨基酸一般每日需要量不应小于2 g·kg-1[10],氨基酸的供给量应根据病情适当增加。

2.2 TPN支持时机与使用时间 91例患儿TPN支持均为围手术期禁食24 h内开始实施。TPN开始的时间取决于患儿的个体情况(环境和年龄)、营养状况、疾病和治疗措施。患儿营养支持的目的是避免饥饿,尽可能减少负氮平衡和肌肉消耗；维持组织功能,尤其是免疫系统、骨骼肌和呼吸机功能,促使严重衰竭的患儿恢复正常体质量和身体组成。极低出生体质量儿即使禁食1 d也是有害的,因此出生后不能短期内进食就应予以TPN支持[5]。TPN使用时间最长为12 d(1例),最短3 d(3例),其余使用时间在4～8 d,均属于短期TPN应用。

2.3 疗效 91例患儿经全肠外营养支持后治愈87例,好转4例,无死亡病例；使用TPN后无发热、黄疸的情况出现；总蛋白(正常值参考范围60～80 g·L-1)＜60 g·L-138例,清蛋白(正常值参考范围35～50 g·L-1)＜35 g·L-131例,与营养液处方中的氨基酸的供给量偏低有关；血糖(正常值参考范围3.6～5.6 mmol·L-1)＞5.6 mmol·L-13例,TPN停用后,均转为正常；三酰甘油(正常值参考范围0.00～1.70 mmol·L-1)＞1.70 mmol·L-16例,与脂肪乳用量偏高及滴注速度有关,脂肪乳剂使用剂量偏大或输注速度过快会发生高脂血症,建议输注速度要缓慢；肝肾功能及血电解质均正常。

2.4 输注途径与并发症 调查处方的葡萄糖浓度及液体渗透压的情况可知,91例TPN营养液的葡萄糖浓度均＜12%；76例渗透压＜1 356 kPa,11例渗透压1 356～1 808 kPa,4例渗透压＞1 808 kPa。全部病例输注途径均选择了周围静脉。小儿由于其解剖和生理特点,颈内静脉或锁骨下静脉穿刺不易成功,即使成功置管,但小儿因疼痛、恐惧、易哭闹躁动等原因,常出现导管并发症。采用周围静脉给药,操作简单,并发症少而轻,并且要求液体的输入要均匀,年龄越小越应注意[11]。《中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南》[4]推荐:周围静脉能耐受缓慢均匀输注常规能量与蛋白质密度的全合一肠外营养配方溶液,但不建议连续输注时间10～14 d,或超过14 d；当营养液配方的渗透压＞2 034 kPa建议采用中心静脉置管途径；对于渗透压偏高的营养液则应在输注过程中应加强护理,发现异常,及时处理。

7例(7.7%)出现注射部位肿胀、渗漏,经热敷、更换输注部位等处理后均好转。TPN营养液中均有渗透浓度较高的氨基酸溶液和高渗葡萄糖,为轻度酸性,虽然与单瓶的氨基酸及高浓度葡萄糖的相比渗透浓度已有明显降低,但与正常血浆渗透浓度比较仍然偏高,对静脉仍会有一定的刺激性,个别患儿反复输注后出现输注部位红肿、渗漏,应及时更换注射部位,防止静脉炎的发生。

3 讨论

TPN应用于小儿腹部外科围手术期,对于改善患儿状况、纠正手术造成的机体大量能量消耗,增强组织修复,维持能量和水、电解质的平衡具有明显作用。小儿外科患儿的特点是皮下脂肪较薄,腹壁肌肉组织发育较差,患儿手术后禁食和能量的大量消耗,有发生切口感染和切口裂开的可能。TPN支持不仅保证了能量的供应,促进蛋白质的合成,而且提高了机体免疫力,因而有利于切口愈合。

TPN个体化处方已广泛应用于临床。在营养素的选择方面,除1例使用了长链脂肪乳外,其余均选用了中长链脂肪乳剂及结构脂肪乳。使用含中长链脂肪酸的脂肪乳剂对小儿的脂肪代谢可能更为有利,也可减轻肝脏负担。DENNISON等[12]报道,比较中链/长链脂肪乳组和长链脂肪乳组持续应用10 d的结果,发现中链/长链脂肪乳组有更好的氮平衡和血胆红素值,建议危重患儿使用中、长链脂肪酸混合脂肪乳剂。处方中氨基酸均选用小儿专用的小儿复方氨基酸注射液,蔡威[13]对77例新生儿氮源的选用小儿专用氨基酸和成人氨基酸的对照研究发现,在体质量增加方面、TPN相关胆汁淤积发生、TPN1周后的血清氨基酸谱的变化等方面,小儿专用氨基酸体现出极显著的优势。

TPN支持严重的并发症是TPN相关胆汁淤积,极少数可以发展为胆汁淤积性肝硬化或肝衰竭。TPN相关胆汁淤积的发生率与禁食时间长短有关,禁食时间延长,则发生率增加[14]。TPN相关胆汁淤积的发生与静脉营养的持续时间、热量的摄入显著相关[15]。调查的91例处方中,全肠外营养支持时机均在禁食24 h内,多数能量不高,脂肪、葡萄糖的负荷在推荐范围内、TPN短期应用等,这些都是胆汁淤积、医源性高血糖等并发症发生率低的原因之一。

组方上还有些问题需要在临床应用引起注意。虽然小儿的生理条件具有一定特殊性,一些营养素的供给量比成年人高,但是在组方上,合理配比的要求是相同的。调查中,部分处方只是满足的小儿的供给量,而忽视了TPN营养液整体的合理配比,如糖脂比、热氮比等。临床研究证明,合理的TPN支持是既要满足个体化的营养素供给量,又需要满足TPN营养液的合理配比,这样营养液中各营养素才能够发挥其最大的作用,达到营养支持设定的目标。

在患儿身体条件允许的情况下,从TPN过渡到肠内营养的时间做到尽可能缩短,这样既能保证肠黏膜屏障的完整性,降低菌群失调、肠源性感染的发生率,又促进了胃肠功能的恢复,增加营养素的利用[16],让患儿获得最大的受益。

[1] 李赞东.全肠外营养处方分析与评价[J].中华临床营养杂志,2010,18(5):289-291.

[2] 贾静.全静脉营养对危重新生儿体质量增长的作用[J].儿科药学杂志,2009,15(4):37-38.

[3] 中华医学会肠外肠内营养学会儿科协作组,中华医学会儿科学会分会,中华医学会小儿外科学会分会.中国新生儿营养支持临床应用指南[J].肠外与肠内杂志, 2006,13(6):324-328.

[4] 中华医学会肠外肠内营养学会儿科协作组.中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南[J].中华儿科杂志, 2006,48(6):436-441.

[5] LUBOSSOBOTKA,蔡威.临床营养基础[M].上海:上海交通大学出版社,2013:592-615.

[6] JONES M O,PIERRO P J,GARLICK M A.et al.Protein metabolism kinetics in neonates,effect of intravenous carbohydrate and fat[J].JPedidtr Surg,1995,30(3):458.

[7] 孙立宝,周薇莉,戴秀华,等.低热量肠外营养支持在小儿外科的应用研究[J].临床小儿外科杂志,2004,3(6): 427-431.

[8] 常立文.小儿胃肠外营养[J].实用儿科临床杂志,2003, 18(8):591-593.

[9] 李明驹,张聪,章赛春,等.小儿全肠外营养液的配置和临床应用[J].浙江大学学报:医学版,2002,24(1):11-12.

[10] 刘晓红.危重患儿胃肠外营养指征与方法[J].中国小儿急救医学,2006,13(2):108-111.

[11] 蔡威.新生儿肠外营养(上)[J].临床儿科杂志,2004,22 (3):190-192.

[12] DENNISON A R,BALLM,HANDSL J,et al.Total parental nutrition using conventional and medium chain triglycerides: effect on liver function tests,complement,and nitrogen balance[J].JPEN,1988,12(1):15-19.

[13] 蔡威.小儿肠外营养支持的问题与对策[J].临床儿科杂志,2004,22(5):260-261.

[14] 蔡威,王莹.小儿外科围手术期营养支持[J].中华临床营养杂志,2011,19(3):144-147.

[15] 汤庆娅,王莹,冯一,等.新生儿肠外营养相关胆汁淤积因素612例分析[J].中华儿科杂志,2007,45(11):838-842.

[16] 孙静,王勇,钟徽,等.新生儿围手术期的营养支持[J].临床儿科杂志,2011,29(12):1159-1161.

DOI 10.3870/yydb.2014.05.016

R977.9;R591

A

1004-0781(2014)05-0606-03

2013-12-18

2014-01-08

刘晨(1975-),女,宁夏青铜峡人,副主任药师,硕士,研究方向:医院药学。电话:0951-6743203,E-mail:lch6767@163.com。