胸腔镜在内科的临床应用探讨

陈浩

【摘要】 内科胸腔镜作为侵入性操作技术，用于诊治经无创方法无法确诊的胸腔积液患者。本文针对胸腔镜在内科临床中的应用进行了探讨，对于临床診断肺胸膜疾病具有非常重要的临床价值。

【关键词】 内科胸腔镜；胸腔积液；微创诊疗

文章编号：1004-7484（2014）-06-3233-02

1 内科胸腔镜适应证及禁忌证

内科胸腔镜不仅可用于，还可用于治疗部分胸腔内疾病。主要适应证有，一是经多种无创方法检查还无法确定病因的胸腔积液；二是分期肺癌或胸膜间皮瘤；三是针对恶性积液或复发性良性积液患者采取滑石粉固定治疗胸膜；四是局部治疗一二期自发性气胸；五是治疗需在纵隔、膈肌及心包采取活检病例的其他适应证。

内科胸腔镜检查比较安全，在检查的绝对禁忌证是胸膜腔闭塞，所以具有严重胸膜粘连者不能进行检查。禁忌证包括有以下几方面，一是血小板低于40×109/升的出血性疾病；二是低氧血症；三是严重心血管疾病；四是无法控制的持续咳嗽；五是过度虚弱患者。

2 内科胸腔镜并发症

心律失常、轻度高血压或低氧血症是内科胸腔镜治疗过程中的常见并发症，这些并发症大部分可通过吸氧进行治愈。活检结果出血多可自行进行止血，相对微小的持续出血，可采取电凝固进行止血，由胸腔镜导致的出血无需外科进行干预。血管损伤导致的出血是相对罕见且严重的并发症，也是导致死亡的主要原因，需采取紧急开胸手术进行止血治疗。活检后比较少见气胸、支气管胸膜瘘，选择安全穿刺点，谨慎进行活检可有效杜绝该并发症。空气或气体栓塞是导致人工气胸的最危险的一种并发症，发生率约为0.1%。吸引胸腔积液后发生复张性肺水肿的危险性较小，即便吸出胸腔镜期间几千毫升胸液，因胸腔相通于大气，等量气体可快速通过胸壁穿刺套管进入胸腔，使肺部复张不完全。内科胸腔镜检查可引起胸腔置管时间延长，当产生脓胸时胸腔引流时间显著增加，甚至需外科进行治疗。另外，发热、切口局部感染、皮肤感觉异常、胸部肿瘤种植转移等在皮下气肿、滑石粉胸膜固定术后都能够发生。

3 内科胸腔镜在诊治胸膜腔疾病中的应用

3.1 诊治不明原因胸腔积液 临床上常见胸腔积液患者经胸腔穿刺、胸膜活检等大量诊断性检查还无法确定病因时，采取内科胸腔镜检查对于诊断具有重要帮助。针对46例不明原因胸腔积液患者进行胸腔镜检查，结果显示，24例患者为恶性肿瘤（占52.17%），13例患者为结核（占28.26%），4例患者为阴性结果或慢性炎症（占8.33%），3例患者为肺炎合并胸膜炎（占6.52%），2例患者为粘连严重未能看到胸壁者（占5.35%）。恶性肿瘤中8例患者为肺腺癌，5例患者为肺鳞癌，1例患者为淋巴瘤，2例患者为小细胞癌，2例患者为胸膜间皮瘤，2例患者为乳腺癌转移，1例患者为肾癌转移，3例患者为不明原发灶。

3.2 诊治恶性胸腔积液 恶性胸腔积液作为内科胸腔镜的主要诊断与治疗适应证，对恶性胸腔积液104例患者（29例患者为弥漫性胸膜间皮瘤，14例患者为肺癌，13例患者为乳腺癌，16例患者为其他肿瘤，29例患者为不明原发灶，3例患者为恶性淋巴瘤）的分析可知，胸腔积液细胞学的诊断阳性率为61%，胸膜活检为42%，内科胸腔镜为93%，后者明显比前二者高，且高于前二者结合的阳性率（72%），各方法相结合总阳性率为96%。经分析126例内科胸腔镜诊断结果可知，对于恶性胸腔积液，内科胸腔镜检查具有85%的敏感度与94%的特异度。

3.3 诊治结核性胸腔积液 结核性胸膜炎经盲法胸膜活检阳性率可达72%-91%，一般没有必要采用内科胸腔镜对结核进行诊断。另外，胸腔镜活检组织高阳性率的结核培养可能提供抗结核药物的敏感试验，对于治疗与预后会产生一定影响。另一项研究激素治疗结核性胸膜炎的结果显示，胸腔镜术中完全引流胸腔积液对于改善症状的效果优于随后的任何治疗，可能因胸腔镜检查对胸膜内粘连的改善与胸膜腔液体的充分引流，使症状得以有效改善。

3.4 治疗脓胸 对于发病半个月内，没有严重胸腔粘连的早期脓胸，内科胸腔镜治疗较为有效。用活检钳对改变的纤维样进行夹取，使胸膜腔由多房变为一个腔隙，便于引流与冲洗，所以，患者适于留置胸腔闭式引流可同时采用胸腔镜进行检查。若胸腔严重粘连并发生机化病变，就需要进行外科治疗。

3.5 治疗血胸 血胸是指胸腔积液中血红蛋白浓度超过同时间自身一半以上的状况，除可见外伤外，也可见于气胸引发含血管粘连带断裂所造成。在不需要外科手术治疗情况下，可采用内科胸腔镜诊治，镜下发现出血位置后可利用电凝法进行止血。进镜后有时不能找到出血点，且观察半小时没有显著出血时可进行胸腔闭式引流，肺膨胀后利用自身压迫作用也能止血。若发现较大血管损伤就会引起持续快速出血，应通过外科胸腔镜或开胸手术进行治疗。

4 结 语

综上所述，内科胸腔镜作为操作安全、有效的一种微创诊疗技术，对于诊治胸腔积液与气胸等胸膜疾病具有非常重要的临床价值。内科胸腔镜能够准确排除恶性或结核性积液，有助于胸膜疾病病因的确定，判断恶性积液预后及制定相应治疗方案，治疗脓胸与自发性气胸都具有重要作用。采用内科胸腔镜将滑石粉吹入胸腔可治疗恶性胸腔积液与复发性良性积液，在不远的将来，内科胸腔镜将逐渐成为内科医生熟练掌握且十分实用的一种临床诊疗技术。

参考文献

[1] 童朝辉，王臻，王辰，等.内科胸腔镜技术及其临床应用[J].中华结核和呼吸杂志，2010.7.

[2] 童朝辉，王臻，徐莉莉，等.可弯曲电子内科胸腔镜在不明原因胸腔积液诊断中的应用[J].中华结核和呼吸杂志，2011：16.