体外膜肺氧合治疗肺栓塞1例的护理

2014-05-30 10:49黄飞燕周虹金亚丽
中国保健营养·下旬刊 2014年6期
关键词:肺栓塞护理

黄飞燕 周虹 金亚丽

【摘要】 报道1例应用体外膜肺氧合治疗肺栓塞患者的监护与护理要点,从基础生命指标监测、病人管理、并发症的预防与监护三方面对患者进行全面护理。

【关键词】 体外膜肺氧合;肺栓塞;护理

文章编号:1004-7484(2014)-06-3412-02

体外膜肺技术是目前国内将体外膜肺氧合(extracorporealmembraneoxygenation,ECMO)运用到危重症病人的持续体外生命支持治疗,是指将病人的静脉血引流至体外,经人工肺氧合后再回输到病人动脉或静脉,其核心部分是膜肺和血泵,分别起到人工肺和人工心的作用,使心肺得到充分的休息,为心肺功能的恢复赢得宝贵的时间[1-2]。我院2013年8月运用ECMO救治了1例肺栓塞患者,经精心护理,收到较好的效果。现将护理经验总结如下。

1 临床资料

患者,男,26岁,既往体健,因“反复胸痛伴呼吸困难2天”到当地医院就诊,血压80/50mmHg,SPO280%,行气管插管,去甲肾上腺素维持血压,CT示:肺动脉栓塞,心超示:肺动脉高压,予尿激酶溶栓后氧合未见好转,转入我院EICU。入院时患者浅昏迷,瞳孔不等大,左侧3mm,光反应迟钝,右侧4mm,光反应灵敏,气管插管,右肺呼吸音低。查体:体温35.8℃,脉搏85次/min,呼吸15次/min,血压135/96mmHg(去甲肾上腺素维持),SPO285%(呼吸机氧浓度80%)。实验室检查:血常规示白细胞25.2×109/L,中性粒细胞21.1%,血小板40×109/L,血气分析示:血乳酸2.3,PH7.33,PCO231.6mmHg,PO259.9mmHg,HCO3-18.10mmol/L,SBE-5.8mmol/L,凝血功能示:国际标准化比值2.33,活化部分凝血活酶时间61.4秒,凝血酶原时间27.8秒,血钾5.62mmol/L,血肌酐392μmol/L,血尿素氮12.7mmol/L,CTA示:肺动脉栓塞,右下肺感染,两侧胸腔少量积液。入院诊断:肺栓塞、肾功能衰竭。入院后给予呼吸机辅助呼吸(P/C模式,吸氧浓度35%-50%,PEEP為6-10cmH2O),ECMO治疗(VA模式,流量3.2-2.8L/min,吸入氧浓度100%),CRRT治疗(CVVH模式),去甲肾上腺素维持血压,抗感染,胃肠外营养支持,升血小板,营养神经治疗。第10天停用EMCO,第13d拔除气管插管改无创正压通气,第14天停用CRRT治疗。住院30天病情稳定出院。

2 护 理

2.1 基础指标监测

2.1.1 常规监测生命体征及中心静脉压(CVP)、肺动脉压(PAP)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2),特别加强以下监测:

呼气末二氧化碳分压(PETCO2)监测。正常生理情况下,PaCO2和PETCO2很接近,两者差值很小,PETCO2可很好代表PaCO2,存在很好相关性[4]。肺栓塞者,由于通气、血流比例失调,PETCO2水平降低,PaCO2和PETCO2的差值增大。该病人入院时PETCO2为7mmHg,PaCO256.2mmHg,经过治疗后PETCO2上升至20mmHg,提示肺栓塞处血流逐渐恢复。

2.1.2 抗凝监测 由于ECM0技术需要大剂量肝素抗凝,以防血栓形成,因此有潜在出血的危险。应用ECMO的死亡患者,多数与出血有关。但不足易导致栓塞,因此,应密切监测活化部分凝血酶时间(APTT)值,并及时调整肝素用量。根据个体差异,该病人具体方法为:置管前静脉注射负荷剂量肝素2500U全身肝素化,ECMO运行期间持续静脉泵入肝素每小时10-30U/kg,同时每4h监测APTT,并根据APTT值调整肝素用量,由于该患者高凝,使APTT维持在90-110s。该病人启动ECMO前期APTT>120s,置管部位渗血明显,通过调整肝素量后出血得到控制。

2.1.3 ECMO氧合前后压力及血流量监测 ①ECMO氧合器前后装有压力表进行测试,逐渐增加的氧合前压通过氧合膜,提示有血栓在氧合膜内形成,而氧合后压的增高,则提示动脉线或回流管道有打折、堵塞、扭曲等存在。一般氧合器压力差不超过30mmHg。②持续监测ECMO血流量:虽然ECMO流量是设定的参数值,但往往血栓形成或管道易位、扭曲时会引起血流量的改变。本例患者在ECMO辅助中期观察氧合器内有小面积血栓形成,但无血浆渗漏,跨膜压正常,故未更换氧合器,但对氧合器、离心泵泵轴附近、插管接头等是否有血栓继续形成加强观察。每4-6h用手电照射整个体外循环管路,目视下,血栓表现为管路表面颜色深暗且不随血液移动的区域,一旦血栓脱落就会导致相应部位栓塞。

2.2 患者管理

2.2.1 镇静、镇痛治疗后的护理 ECMO治疗期间,全身多处插管,给患者带来疼痛及躯体不适感。本例选用咪唑安定和芬太尼持续静脉泵入,使其安静休息配合治疗。对该病人每日上午中断镇静剂的使用,定时唤醒患者,可以避免镇静、镇痛过度,减少相关并发症,提高镇静镇痛客观评估,减少机械通气时间、ICU留治时间和住院时间。

2.2.2 呼吸机管理 ECMO治疗期间采用保护性通气肺复张策略。尽量降低机械通气参数设置,同时充分发挥自主呼吸的生理优势,减少机械性肺损伤和发生氧中毒。采用能发挥自主呼吸优势的模式,如双水平气道正压通气,压力支持通气。②保持吸氧浓度50%,气道峰压30cmH2O,控制通气频率在10-12次/min,PEEP为10-15cmH2O。③由责任护士和呼吸治疗师共同密切监测患者呼吸、血氧饱和度情况,每4h监测血气指标,医生根据血气分析结果调整呼吸机及ECMO参数设置。

2.2.3 EMCO联合肾脏替代治疗技术(CRRT)治疗的护理 保持机器正常运转及ECMO、CRRT管道装置的密闭性,严防管道脱开、破裂及渗漏。观察2种治疗联合后各自的参数变化,如压力、血流量等。每班检查管路连接及三通方向是否正确,连接后观察血液颜色变化。严防管道移位及脱落导致空气栓塞和出血,观察有无渗血及血肿形成。本例术侧肢体给予制动,将动静脉鞘与皮肤缝合,用弹力绷带环绕固定,管道与皮肤间垫纱布,ECMO治疗10天,未发生异常情况。

2.2.4 基础护理 为保证引出血流量维持在3-5L/min,ECM0治疗期间置管侧肢体需制动,患者不易进行较大幅度的翻身。为预防压疮发生采取的措施包括:①给予骶尾、足跟、肩胛、肘关节等骨突及受压处皮肤用增强透明贴保护;②使用气垫床,在不影响患者血流动力学稳定及ECMO血流量的情况下,每2小时进行1次翻身。口腔护理和会阴护理2次/日。

2.3 并发症预防与监护

2.3.1 出血 由于ECMO技術需要大剂量肝素抗凝,防止血栓的形成,因此有潜在出血的危险,而神经系统损伤与颅内出血密切相关,所以必须观察患者神志、瞳孔变化;观察全身皮肤黏膜有无出血点;减少不必要的穿刺,延长注射部位按压时间,尽力减少医源性失血。该病人出现置管部位渗血,减少肝素用量,1-2天后出血明显减少。

2.3.2 栓塞与缺血 血细胞破坏、凝血因子释放、微血栓形成,会在四肢或脑部等血流缓慢血管腔狭小处形成栓子。同时,因粗大的ECMO管道放置于大动脉或大静脉腔内,可阻挡局部组织血流供应,引起脉搏细弱,皮肤色泽温度改变等。我们采取的监护预防措施:①每日交接班时检查并记录患者的脉搏、肢体感觉等,注意观察有无缺血、僵硬、皮肤发白等,右足背动脉置管监测血压,每日定时测量腿围;②每日交接班时使用Glasgow评分量表,评估患者意识状况、瞳孔,及时发现脑血栓的形成。该患者未出现栓塞与缺血。

3 小 结

ECMO的临床应用给体外循环带来了新的理念、新的定位。ECMO在心肺辅助循环中,维持血流动力学的稳定,改善病人缺氧,纠正低氧血症,促进心肺功能的恢复方面效果明显。当肺栓塞合并肺动脉高压,继发右心衰竭同时出现低氧血症时,ECMO作为心脏的支持系统就能最好地发挥它的作用。ECMO技术专业性强、并发症较多,临床护理难度大。在ECMO治疗期间,细化ECMO治疗与护理管理,特别是重视ECM0并发症的预防可为提高重症肺栓塞患者救治率提供保障。

参考文献

[1] 傅丽琴.体外膜肺氧合技术在危重患者中的应用和护理[J].护理与康复,2011,10(5):387-389.

[2] 林菊,周红琴.应用体外膜肺氧合治疗1例儿童重症肺炎的护理[J].护理与康复,2011,10(5):461-462.

[3] 黄玲.呼气末二氧化碳分压监测的临床应用与研究进展[J].广西医科大学学报,2007,24:274-276.

[4] 杨素征,常智忠,辛燕,等.呼气末二氧化碳监测的研究进展[J].中国全科医学,2008,11(17):1604-1605.

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