痔源性贫血诊治体会

王大全，刘晓丹，林家嘉，张 成，张雪峰

沈阳军区总医院普通外科，辽宁沈阳 110016

痔主要症状包括出血、脱垂、疼痛等，其中因痔导致重度贫血者亦非少见，失血量大者可致休克，甚至危及生命。因此，出血性痔尤其是重度痔源性贫血的诊治应引起足够的重视。沈阳军区总医院普通外科自2012年1月－2013年5月共收治出血性痔76例，其中15例为重度痔源性贫血患者。对所有患者均施行了手术治疗，效果良好。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析76例出血性痔的临床资料，将其中15例重度痔源性贫血患者作为观察组，余61例出血性痔作为对照组。76例中男41例，女35例，年龄20～94岁，平均(51.6±14.0)岁。其中观察组15例，男9例，女6例;对照组61例，男32例，女29例。所有患者病程2 d～17年，平均19个月。观察组与对照组在患者性别、年龄、病程等方面差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 随访时间及疗效标准 随访时间为手术日期至复发或最后一次随访日期。疗效标准:痊愈:临床症状消失，出血停止;肛门镜检:粘膜恢复正常，痔核明显缩小。好转:临床症状好转，便血量减少，疼痛减轻;肛门镜检:粘膜部分修复，痔核稍缩小。无效:临床症状无改善或加重，便血量增加，痔核充血水肿，粘膜破溃;肛门镜检:痔核体积不变，粘膜糜烂坏死出血。

1.3 统计学分析 采用SPSS 13.0统计软件进行分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床表现与特征 观察组15例重度痔源性贫血均表现为大便时呈喷射样出血，其中Ⅱ度内痔3例，Ⅲ度内痔6例，Ⅳ度内痔2例，混合痔4例。其中，脱垂症状13例(86.7%)，明显的吻合管形成15例(100%)。5例曾出现一过性意识丧失及失血性休克表现。全组76例Hb与主要临床症状的关系，见表1。经χ2检验，对Hb与脱垂症状及Hb与明显的吻合管形成分析，观察组与对照组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，且均呈正相关。

表1 Hb与主要临床症状的关系(例)

2.2 围手术期处理 观察组15例继发重度贫血患者，术前平均血红蛋白46.8 g/L(27～57 g/L)，给予止血、输血等治疗以纠正贫血，并行结肠镜检查排除其他病变原因的出血。明确诊断后，13例行痔上黏膜环切术(PPH)手术治疗，2例行混合痔切除术，术中15例均见明显的吻合管形成。术后给予适当抗感染、高锰酸钾坐浴及痔疮栓肛门注入三联疗法处理，并给予适当的止血治疗。

2.3 术后随访及结局 本组随访时间最短2～18个月，中位随访时间9个月，随访率80.0%，复查时包括直肠指诊及直肠镜检查。其中1例行PPH手术的老年男性，术前诊断为Ⅳ度内痔，Hb 55g/L，术后第3天顺利出院，未遵医嘱进行相应治疗，于术后第9天出现活动性出血，量较大，急查Hb 78g/L，再次行手术探查。术中见吻合口有脓苔附着，未见明显活动性出血点，给予凡士林纱布及云南白药压迫止血，术后未再出血。其余患者未出现并发症，临床治愈，预后良好。

3 讨论

痔是引起急性严重的下消化道出血常见病因之一，甚至出现失血性休克而危及生命[1，2]。重度痔源性贫血患者亦非少见，占同期出血性痔患者的19.7%，应当引起足够的重视。

出血往往是患者就诊的主要原因。临床上出血程度有很大不同。轻者仅在大便时发现大便表面附有少量血液，或仅有纸上血染;重者则在大便后或下蹲做排便动作时即有鲜红色喷射样出血，此种反复大量出血则可引起重度贫血。观察组15例重度贫血患者均表现为排便时喷射样出血，而全组喷射样出血患者出现重度贫血者占65.2%(15/23)，因此，喷射样出血应被引起警惕。

动静脉吻合(anastomosis arteriovenosa)是肛垫的血量调节器。1962年，Stelzner等[3]在连续组织切片中发现肛垫黏膜下层有动静脉吻合。1975年Thomson[4]用乳胶注射法，相继证实了这种特殊血管的存在，称此类血管为“窦状静脉”。动静脉吻合呈丝球体样的结构是肛垫内独特的血管模式。当肛垫受到某种不良因素刺激时，激发交感神经，使毛细血管前括约肌开放，吻合管扩张，血液淤滞，组织水肿，血凝块形成，严重者可发展为局部性坏死，并呈喷射样出血[5]。

对于重度痔源性贫血的诊断，相关检查至关重要，应常规直肠指诊和直肠镜检查，必要时加做纤维结肠镜检查，主要目的是揭示出血来源，了解有无伴发结直肠息肉或肿瘤以及肛裂等疾病。观察组中一名青年男性，因下消化道出血于当地医院诊治近1个月，出血原因及部位仍不明确，其化验Hb为27g/L。转入院后行结肠镜明确为痔源性贫血，手术治疗后预后佳，值得引起重视。观察组15例患者术前均行结肠镜检查，以明确诊断及鉴别诊断，防止漏诊或误诊。15例中13例行PPH手术治疗，2例行混合痔切除术，术中15例均见明显的吻合管形成。虽然大部分PPH手术无须附加处理出血性痔核，但对明显出血的痔核，尤其是喷射样出血者，可行“8”字缝扎，保证术后止血效果。1例患者行PPH术后因吻合口感染并发出血后，给予压迫止血治愈。本研究认为，对于Ⅲ、Ⅳ度内痔并喷射样出血致重度痔源性贫血患者，行PPH治疗是安全有效的，并于术后给予适当抗感染、高锰酸钾坐浴及痔疮栓肛门注入三联疗法处理，可以取得满意的疗效。

[1]Syed MI，Chaudhry N，Shaikh A，et al.Catheter-directed middle hemorrhoidal artery embolization for life-threatening rectal bleeding[J].Can J Gastroenterol，2007，21(2):117 －123.

[2]Chang WC，Liu CH，Hsu HH，et al.Intra-arterial treatment in patients with acute massive gastrointestinal bleeding after endoscopic failure:comparisons between positive versus negative contrast extravasation groups[J].Korean J Radiol，2011，12(5):568 －578.

[3]张东铭.肛垫及其临床意义[J].中国肛肠病杂志，1998，18(3):27－28.

[4]Thomson WH.The nature of haemorroids[J].Br J Surg，1975，62(7):542－552.

[5]张东铭.痔的病因与病理生理学的现代概念[J].中国肛肠病杂志，2001，21(11):39 －42.