肥胖对女性月经及生育影响的研究进展

李亚琴顾江红

1浙江中医药大学 杭州 310053 2杭州市中医院

肥胖对女性月经及生育影响的研究进展

李亚琴1顾江红2

1浙江中医药大学 杭州 310053 2杭州市中医院

肥胖；体质指数；月经；生育

肥胖是指体内脂肪细胞数目增多或体积增大，脂肪（主要是三酰甘油）堆积过多，使体质量超过标准体质量的20%以上的病理状态。研究表明，肥胖是由特定的生化因子引起的一系列进食调控和能量代谢紊乱而导致的疾病，并且与遗传、环境、膳食结构等多种因素有关，其中基因是主要的决定因素[1]。

成年人标准体质量（kg）=身高（cm）-105[2]，WHO（世界卫生组织）将体质指数[BMI=体质量/身高平方（kg/m2）]≥30kg/m2作为肥胖标准[3]。由于BMI用于衡量不同个体或种族时比较粗糙，2002年WHO制定了符合亚洲人群的标准，把BMI＞25kg/m2定义为肥胖[4]，我国的肥胖诊断标准为BMI＞28kg/m2[5]。

1 肥胖对女性月经的影响

1.1 肥胖对青春期月经的影响 研究证实，体脂决定性成熟早晚，超重肥胖与性发育提前相关，大多BMI高的女孩来潮早于同年龄BMI较低女孩[6]。Baul等[7]研究显示，10～15岁超重肥胖女孩初潮年龄早于正常体质量和低体质量女孩。齐秀玉等[8]的研究同样显示，青春期女孩来潮率变化规律为低体质量组＜正常组＜超重组＜肥胖组，超重/肥胖儿童初潮年龄偏早。月经初潮的发生需要一定水平的瘦素,瘦素是由脂肪细胞分泌的一种蛋白类激素,其主要功能是调节能量代谢,近年研究发现它对青春期启动有一定的影响同时也参与生殖功能的调节[9]。脂肪对于青春期启动与瘦素有密切的关系，肥胖女孩体内脂肪较多，故瘦素水平较高，因此她们的月经初潮时间也偏早。Kaplowitz等[10]证实肥胖与白人、黑人女孩的青春期早发动明显相关，因此认为肥胖是女孩青春期早发动的一个重要因素。

1.2 对育龄期女性月经的影响 女性脂肪组织是雌激素的一个重要的性腺外来源，脂肪组织的量,可以直接影响体内控制月经周期的内分泌调节，建立正常月经周期的育龄女性，一定程度的肥胖可引起内分泌紊乱，导致月经失调，主要表现在月经稀发和闭经[9]。肥胖不仅与心脑血管疾病、高血压、糖尿病、脂代谢紊乱相关，与妇女卵巢功能失调也有密切的关系[11]。研究证实[12]肥胖患者多伴有糖代谢异常，使得胰岛素敏感指数均显著低于非肥胖患者，胰岛素抵抗胰腺细胞分泌胰岛素亢进，胰岛素具有促性腺激素样作用，卵巢组织中胰岛素水平升高可导致过多的雄激素产生,最终导致月经稀发或者闭经。王丽琼[13]研究证实肥胖导致月经稀发和闭经与PCOS（多囊卵巢综合症）具有相关性，提出PCOS（有高雄激素和稀发排卵）与内分泌代谢紊乱的风险增高有关，研究中月经稀发/闭经妇女比正常月经周期妇女显著肥胖。PCOS多表现为高胰岛素血症及高雄激素血症，其发展程度可能是月经失调的主要因素，这也反映了肥胖因素在胰岛素代谢异常和月经周期中的重要性[14]。

1.3 对围绝经期女性月经的影响 肥胖于女性绝经期表现较为明显的是主要功能性子宫出血。子宫异常出血是妇科较为常见的临床症状,肥胖患者易并发功能失调性子宫出血,多表现为无排卵性功血[15]。肥胖与多囊卵巢综合征关系密切，通常表现为胰岛素抵抗症状，与无排卵发生明显相关，肥胖是引发胰岛素抵抗（IR）的主要因素[16]。因肥胖所致全身内分泌紊乱，体内激素水平处于不平衡状态，从而导致子宫间断性出血。女性激素水平及子宫内膜组织的相应受体含量，其中任一方面减低或功能异常，都可使子宫内膜发生形态或功能的改变，从而引起子宫异常出血[17]。左慧萍等[18]研究证实肥胖者患绝经过渡期无排卵性功血较非肥胖组的危险性显著增加，肥胖可能是绝经过渡期无排卵性功血的独立危险因素。

2 肥胖与妊娠

2.1 不 孕 肥胖女性不孕的原因多为PCOS，Moran等[19]研究表明，由于遗传和环境相互作用产生PCOS高雄激素血症在临床上已经存在，表现为排卵过少及胰岛素抵抗，其程度通常大于非肥胖PCOS患者，性激素结合球蛋白水平下降，游离雄激素水平在肥胖的PCOS患者中增加。PCOS患者中60～80%都存在超重或肥胖，育龄妇女中4%～7%受到影响，55%～80%的患者都存在高雄激素血症，被认为是在生育年龄的妇女最常见的内分泌紊乱的一种疾病[17]。Robker等[20]研究证实肥胖的女性表现出卵泡环境改变，特别是增加代谢物，C-反应蛋白，和雄激素活性水平，可能与较难受孕或不孕的患者有着较密切的关系。

2.2 复发性流产 肥胖女性大多存在胰岛素抵抗及高胰岛素血症，而复发性流产则多与此二者密切相关。Jakubowicz等[21]发现胰岛素样生长因子结合蛋白（IGFBP-1）是主要的子宫内膜分泌蛋白，在着床期为子宫内膜容受性和维持妊娠发挥重要的作用，其浓度降低，可增加孕早期流产的几率，孕期由胰岛素负调控其浓度，致使流产风险增加，复发性流产是一种异质性疾病，高胰岛素血症还可上调血浆纤溶酶原激活物抑制剂（PAI-1）的水平，诱发绒毛血栓形成，影响胎盘血供，使滋养层发育不良，导致流产[22]。王蕴慧等[23]研究有复发性流产史的孕妇82例作为观察组，无不良孕产史的早期妊娠孕妇48例作为对照组，对观察组及对照组孕妇于孕5～13周进行75g葡萄糖耐量检查（OGTT）及胰岛素释放试验，比较两组孕妇的糖代谢及胰岛素抵抗情况,结果显示有复发性流产史的患者孕早期胰岛素抵抗较普通孕妇增加。

2.3 妊娠期并发症 妊娠期糖尿病（GDM）是妊娠期间首次发生或发现的糖代谢异常，与孕前超重或肥胖以及孕期体质量增长过快关系密切。Kim等[24]分析7个国家2004—2006年孕期风险评估数据发现妊娠糖尿病患病率分别为：低体质量（13～18.4kg/m2），0.7%；正常体质量（18.5～24.9kg/m2），2.3%；超重（25～29.9kg/m2），4.8%；肥胖（30～34.9kg/m2），5.5%；极度肥胖（35～64.9kg/m2），11.5%，结果证实GDM患者可归因于超重和肥胖。Chu等[25]对近几年关于妊娠妇女肥胖及GDM关系的20项研究进行Meta分析发现，GDM的发病率为1.3%～19.9%，而超重、肥胖、特别肥胖的妇女较正常体质量的妇女发生GDM的OR分别为2.14（95%Cl 1.82～2.53），3.56（95%Cl 3.05～4.21）和8.56（95%Cl 5.07～16.04）。毛淑芳等[26]研究表明，非选择性孕妇人群的GDM发病率为31%，孕前肥胖人群（BMI≥25kg/m2）的GDM发病率高于非肥胖人群（BMI＜25kg/m2）。

肥胖女性发生妊娠期高血压及其它妊娠合并症的风险较正常体质量女性亦显著增加。Robinson等[27]总结了89 139例患者资料，发现与正常体质量人群（体质量55～75kg）比较，中度（体质量90～120kg）及严重肥胖（体质量＞120kg）患者其妊娠期高血压发病率显著增加，其OR分别为2.38和3.0。而伴随着高血压所产生的如子痫、心脑血管意外及HELLP综合征等风险也随之升高。女性肥胖可能影响胚胎发育，导致神经管畸形等先天畸形风险增加。马翔等[28]研究证实，当母亲孕前体质量＞110kg或以上，胎儿神经管畸形发生相对风险增加4倍。肥胖患者存在包括胰岛素抵抗和高甘油三酯血症等代谢紊乱，而肥胖自身也是2型糖尿病的高危因素。若女性孕前存在糖尿病，胎儿发生先天性畸形风险同正常人相比为5.88%与1.34%。

2.4 分娩期并发症 女性肥胖对于分娩结局也是高危因素之一。肥胖女性的产程延长及剖宫产率皆较正常女性高。张晓娜等[29]研究比较肥胖组阴道分娩49例（42.65%），剖宫产分娩66例（57.35%），非肥胖组阴道分娩443例（63.28%），剖宫产分娩257例（36.72%），两组比较肥胖组剖宫产率增加，差异有统计学意义（P＜0.05）。李晓云[30]研究分娩时体质指数（BMI）≥27kg/m2为肥胖，将500例孕妇分为肥胖组120例和正常组380例。结果显示肥胖组胎儿体质量大于正常组，巨大儿及新生儿窒息发生率高于正常组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。肥胖组总产程长于正常组，产程异常及剖宫产率均高于正常组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

综上所述，体质指数过高可影响女性月经与生育，降低体质指数可在很大程度上降低生育风险，调整失常的月经周期，恢复排卵，从而有利于生殖。

［1］陆再英，钟南山.内科学［M］.第7版.北京：人民卫生出版社，2009：807-809.

［2］夏德武.人体标准体重计算公式新解［J］.当代医学，2007，1（110）：117-118.

［3］ World Health Organization.Obesity：preventing and managing the global epidemic.Report of a WHO consultation［J］.World Health