腹腔镜下经胆囊管胆道探查术与腹腔镜下胆道探查“T”管引流治疗继发性肝外胆管结石比较

王 聪， 谷 昊， 贺家勇， 赵晋明

(1新疆医科大学第一附属医院肝脏(腔镜)外科, 乌鲁木齐 830054; 2乌石化职工医院外科， 乌鲁木齐 830019)

胆总管结石的传统治疗方法为开腹胆总管探查术+“T”管引流，胆总管切开会破坏胆道的完整性，可能会造成胆道结石再发、胆道狭窄等严重并发症，胆道缝线也是结石再发的因素[1]。“T管”引流本身存在大量胆汁丢失而引起水电解质平衡紊乱及消化功能障碍、逆行性感染、脱出移位、生活不便等问题[2]。随着腹腔镜技术的迅速发展，腹腔镜胆总管探查术逐渐成为胆道良性疾病治疗的首选方法。因常规的腹腔镜胆总管探查术仍需放置“T”管，所以仍然不能避免“T”管及缝线所带来的并发症。有关研究证实在选择性的病例中行腹腔镜下经胆囊管胆总管探查取石术(LTCBDE)是安全可行的，且有较好的临床应用前景[3-4]。本研究回顾性分析新疆医科大学第一附属医院2011年6月-2013年6月成功实施LTCBDE与“T”管引流术治疗58例继发性肝外胆管结石患者的临床资料，旨在探讨2种术式治疗继发性胆总管结石的临床效果。

1 资料与方法

1.1临床资料选择新疆医科大学第一附属医院肝脏(腔镜)外科2011年6月-2013年6月完成的58例术前经B超、CT或MRCP证实为继发性肝外胆管结石的手术患者，分为两组，LTCBDE组26例，LCBDE组32例，其中男性31例，女性27例，年龄32～70岁，平均(52.40±12.59)岁，病程2个月～17 a，平均6 a，均无化脓性胆管炎的临床表现，伴有梗阻性黄疸48例，发热24例。上腹部手术病史3例，下腹部手术病史4例，高血压病史6例，糖尿病病史7例。所有患者术前均经影像学检查提示胆总管有不同程度扩张，直径>8 mm，并排除胆道畸形、肿瘤及肝内胆管结石者。两组病例的性别、年龄、胆总管直径、胆囊管直径、胆总管内结石数目、胆总管内结石直径、术前胆红素水平及临床症状差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。排除标准：(1)急性化脓性胆管炎或急性胰腺炎患者；(2)各种原因引起胆囊管管腔<4 mm、扭曲及阻塞、胆囊管与肝总管交汇处存在解剖变异(如交汇处在肝总管后方、左侧方者)等原因致胆道镜难以进人胆囊管。(3)结石数量>10个或结石直径>10 mm者；(4)合并肝内胆管结石，胆道镜无法取出或无法取净者。

1.2手术方法LTCBDE组采用气管插管全身麻醉，体位、术者站位及各套管针穿刺部位同腹腔镜胆囊切除术。先充分显露胆囊三角，游离胆囊管及胆囊动脉，明确胆囊管和胆总管的关系。用可吸收夹2枚夹闭胆囊动脉，中间电凝切断，近胆囊壶腹部上可吸收夹1枚夹闭胆囊管，防止操作过程中胆囊内胆汁及结石溢入腹腔，逆行将胆囊从胆囊床上游离，若胆囊因炎症水肿或胆道梗阻导致胆囊体积增大、解剖结构不清晰，则胆囊开窗减压后使用钝头弯剪、分离钳或吸引器等钝性分离，暂不切除胆囊以便牵引。距胆总管汇合处约1.0 cm剪开胆囊管1/2周径，将右侧肋缘下套管插至近胆囊管开口处，由此处套管经胆囊管置入胆道镜探查胆总管及肝总管，如有结石则置入取石篮取出结石，若结石过大则可经过气压弹道碎石后再取出。再次探查胆总管及肝总管，若无明显结石，用可吸收夹在距胆总管0.5～1.0 cm处夹闭胆囊管。最后切除胆囊。LCBDE组采用气管插管全身麻醉，体位、术者站位及各套管针穿刺部位同腹腔镜胆囊切除术。解剖胆囊三角及游离胆囊均同于LTCBDE组，游离胆总管并显露胆总管前壁，于胆总管前壁纵行切开小口，置入胆道镜探查胆总管及肝总管，如有结石则置入取石篮取出结石，再次探查胆总管及肝总管，若无明显结石，置入粗细适宜“T”管后用单股可吸收或不可吸收缝线缝闭胆总管。

1.3观察指标观察两组患者手术时间、术中出血量、住院费用、术后补液量、术后带管时间、术后住院时间及术后并发症(胆漏、胆总管狭窄、胆管炎、腹腔感染、胆道出血、残余结石)。

2 结果

2.1两组患者术中术后各项指标比较LTCBDE组患者的术后带管时间、住院费用、术中出血量、术后住院时间、术后补液量少于LCBDE组，差异有统计学意义(P<0.05)；LTCBDE组手术时间长于LCBDE组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组均无围手术期死亡病例，见表1 。

表1 LTCBDE组与LCBDE组的术中术后指标比较

2.2两组患者术后并发症的比较LTCBDE组术后未出现胆漏、残余结石及胆道出血，LCBDE组术后出现1例胆漏、2例残余结石、1例胆道出血，两组均无胆总管狭窄、胆管炎及腹感染者。胆漏及胆道出血均经内科保守治疗后治愈，残余结石由胆道镜经T管取出后治愈。

3 讨论

腹腔镜下胆总管切开探查术后不管是放置T管还是一期缝合都对胆总管有一定的损伤，故不能避免胆管狭窄的可能。LTCBDE不经胆总管切口，而通过胆囊管这一废弃的自然通道进行操作，可达到治愈疾病的目的，减少胆总管狭窄及结石复发的诱因[5-6]，避免胆总管切开导致的胆漏及留置“T”管引起的并发症，缩短住院和恢复时间，减轻患者的痛苦及创伤。同时，术中多使用的钝性分离可尽量避免因电刀、电凝对组织的凝固及切割作用时导致的胆管热损伤。刘青光等[7]研究显示,热效应除直接造成胆管小穿孔、术后胆漏外,更严重的是术后数月甚至数年因胆管纤维增生而发生胆管狭窄,且大多数在高位胆管,处理棘手。

胆道镜经胆囊管操作较直接经胆总管切口操作复杂，对术者提出了更高的要求。一般而言，LTCBDE在临床上主要用于治疗继发性胆总管结石，手术能否成功主要受制于胆囊管的解剖因素以及胆管结石性状。据我科医师多年的临床经验结合文献[8]报道，认为结石数目8～10枚、结石位于肝外胆管、胆囊管直径>4 mm、结石直径<10 mm是腹腔镜经胆囊管胆总管探查取石术比较可行的标准。一般LTCBDE对于胆总管宽度要求为8～12 mm，对于胆囊管直径要求为4～5 mm。继发性胆管结石的病例一般都能达到以上标准。而且随着更纤细的胆道镜(工作外径<4.9 mm的胆道镜，如外径3.7 mm的奥林巴斯CHF-XP20以及外径2.7 mm的 CHF-CB30L)，使用LTCBDE以及球囊扩张的方法，对于胆囊管的直径要求已降低至3 mm。随着手术熟练度的增加以及钬激光、微爆破、等离子等碎石方法的应用，结石性状不是绝对的标准。韩威等[9]对结石过大或胆囊管狭窄者采取胆囊管汇入部微切开在腹腔镜胆道探查术。Topal等[10]利用硬质胆道镜对直径 2～14 mm(平均5 mm)的胆管结石均成功施行了LTCBDE。Lyass等[11]认为对于结石直径<10 mm、结石数目<10 粒的胆管结石，LTCBDE成功率可达 85%～95%。最近Varban等[12]报道，利用钬激光碎石技术，通过 LTCBDE 完全可以处理直径为 10～20 mm 的结石。一般情况下，胆道镜可通过胆囊管进入胆总管，即使探查失败仍可以通过LCBDE或者开腹手术以及术后ERCP来解决，并不会造成患者额外损伤。

综上所述，腹腔镜经胆囊管胆总管探查取石术治疗继发性肝外胆管结石确保了胆道系统的完整性及术后胆道的正常生理功能，在掌握手术适应证及熟练的腹腔镜操作技术的前提下，此术式具有安全微创、并发症发生率低、患者术后恢复快等优点，可作为治疗继发性肝外胆管结石的首选方法。

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