模型外科在全面部骨折术中的初步应用

刁晓洁， 买买提吐逊·吐尔地， 英 杰， 江国庆， 祝 军

(新疆医科大学1附属中医医院口腔科， 乌鲁木齐 830000； 2第一附属医院口腔颌面外科， 乌鲁木齐 830054)

口腔颌面外科中的模型外科(model surgery)是根据临床检查、投影测量分析及效果预测的结果，将转移到颌架上的牙牙合石膏模型截断拼对，最后取得良好的上下牙咬合关系。模型外科一般应用在正颌外科手术前，根据术前设计，移动上下颌石膏模型，制作咬合板，取得上下牙的咬合关系。模型外科还被应用于颌面骨折外伤手术中，以确定咬合关系，辅助手术，指导手术恢复咬合关系，可减少术中拼对骨块时间，减小手术创伤[1]。本研究旨在探讨模型外科在全面部骨折中的初步应用效果。

1 资料与方法

a: 术前口内咬合关系照片

b: 术前CT三维重建

c: 术前CT冠状位(双侧髁突骨折)

a: 上颌模型分块前俯视

b:上颌模型分块前平视

c: 下颌模型分块前俯视

d: 下颌模型分块后，镜像划出牙弓宽度

e: 上下颌咬合关系恢复

f: 制作咬合板完成

2 结果

对于上下颌骨均骨折、牙弓宽度无法确定的情况，用咬合板引导，快速准确拼对咬合关系，指导骨折段复位，减少了手术创伤，节约了手术时间，使手术顺利进行。患者术后咬合关系、面型恢复良好(图3)，未发生感染，术后1 w顺利出院。

3 讨论

全面部骨折(panfacial fractuer)主要指面中1/3与面下1/3骨骼同时发生的骨折，多由于严重的交通事故、高空坠落和严重的暴力损伤造成。对其手术复杂，难度较高。对全面部骨折的手术原则：恢复正常的咬合关系，尽量恢复面部的高度、宽度、突度、弧度和对称性；恢复骨的连续性和面部诸骨的连接，重建骨缺损。全面部骨折后，常使骨折的复位失去了参照基础，因此复位的顺序和步骤非常重要，术前要考虑上下颌骨骨折段的数量、移位的程度、牙存在与否的因素决定。对于有牙颌者，复位首先考虑的问题是咬合关系的恢复，先做容易复位、容易恢复牙弓形态的部位，找到参照基础后，再以其他部位的牙牙合对已复位的咬合关系[1]。本患者全面部骨折，手术难点和重点是在没有参照基础上确定牙弓宽度、恢复咬合关系。

图3 术后咬合关系

口腔颌面外科中的模型外科(model surgery)是根据临床检查、投影测量分析及效果预测的结果，将转移到颌架上的牙牙合石膏模型截断拼对，最后取得良好的上下牙咬合关系。模型外科一般应用在正颌外科手术前，根据术前设计，移动上下颌石膏模型，制作咬合板，取得上下牙的咬合关系。本研究中巧妙地利用镜像对称原理，在石膏模型上确定下颌牙弓宽度，再确定上颌咬合关系，制作咬合板。术中利用咬合板来引导骨折复位，恢复咬合关系。应用了模型外科技术，相当于正颌手术中分块截骨的病例，而且只需要制作终末合板(咬合板)恢复咬合关系，属于相对简单的模型外科制作。有了术前制作的咬合板，减少了术中拼对骨块的时间，尤其对复杂的、有骨缺损的骨折病例，应用咬合板使手术步骤简化，咬合关系准确快速恢地复，减少了手术创伤和手术时间，收到很好的效果。

在颌面骨折外伤的治疗中尤其是陈旧性骨折的治疗中经常用到正颌外科手术。用正颌外科截骨术式截骨，移动骨块，按照术前模型外科的手术设计、制作咬合板，恢复患者正常咬合关系[2-6]。颌面骨折外伤治疗中还常应用三维头颅模型指导骨折断端的复位。三维头颅模型是利用快速成型技术，以CT扫描数据为基础制作出的三维头颅实体模型。这一新技术在20世纪90年代颅颌面外科得到了广泛的应用[7-8]。术前在模型上模拟截骨、复位、固定，预制钛板并制作咬合〗板，对颌面骨折的诊断和治疗进行模型指导和预测。三维头模的出现使得医生在术前确切了解颅颌面骨立体机构上畸形的性质、程度和范围，并根据其个性特点设计手术方案，恢复骨的三维空间位置。三维头颅模型在颌面部骨折、颌骨畸形、颌骨缺损重建的手术治疗中有良好的辅助作用，可简化手术过程，缩短手术时间，提高手术治疗的准确性[9-11]。然而，制作三维头颅模型需要三维重建CT的数据，Mimics软件处理 3D图像，在快速原型机上进行快速原型制作，此方法术前周期长，费用高，并不是所有患者都能接受，且所需的设备和软件较昂贵，在国内并没有普及，尤其在边远的经济欠发达地区。本例患者全面部骨折手术中，巧妙利用下颌镜像对称原理，在石膏模型上确定了下颌牙弓宽度，为确定上颌咬合关系奠定基础，从而制作咬合板以指导术中准确快速恢复咬合关系。这种方法简单易行，可以在没有计算机辅助的条件下完成，临床上颌面外科医生可以自行操作，较为简单实用且费用较低，只要患者张口度满足取模型的需要，经过模型拼对、上颌架就可制作咬合板。

总之，在本例模型外科技术在全面部骨折中的初步应用中，简化了手术过程，缩短了手术时间，收到良好手术效果，患者术后咬合关系、面型恢复良好,基本对称，为患者减轻了痛苦，节省了费用。对于上下颌骨多发骨折、髁突骨折患者，包括陈旧性骨折、全面部骨折、面部不对称患者比较适用，但仍需更多病例积累临床经验和随访。

参考文献：

[1] 周昌龙，徐兵，王永盛.正颌外科技术在颌面部陈旧性骨折中的应用[J].上海口腔医学。2008,17(1):108-110.

[2] 邱蔚六.口腔颌面外科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2008：217-218.

[3] 马晓辉,王昊,高晓辉.正颌外科技术在陈旧性颌骨骨折治疗中的应用[J].口腔颌面外科杂志，2011,21(6):421-423.

[4] 廖圣恺，李建成，张凯，等.正颌外科技术治疗15例陈旧性颌骨骨折的临床观察[J].安徽医学,2011,32(12):1972-1974.

[5] 胡殿邦.正颌外科技术治疗陈旧性颌骨骨折[J].山东医药,2009,49(30):76-77.

[6] 王文峰，郑东昕，周剑红. 正颌外科技术治疗颌面部陈旧性骨折[J].中国美容医学,2010,19(8):1140-1142.

[7] Gokkulakrishnan S,Singh S,Sharma A .An analysis of postoperative complications and efficacy of 3-D miniplates in fixation of mandibular fractures[J].Dent Res J (Isfahan),2012,9(4):414-421.

[8] Cui J ,Chen L ,Guan X et ,al. Surgical planning, three-dimensional model surgery and preshaped implants in treatment of bilateral craniomaxillofacial post-traumatic deformities[J].J Oral Maxillofac Surg,2014,72(6):1138e1-14.

[9] 孙玉华，唐友盛，徐兵,等.颧骨复合体骨折治疗中头颅模型的应用[J].口腔颌面外科杂志，2007,17(3):240-243.

[10] 何冬梅，张益，张震康，等.三维头颅模型在口腔颌面外科的应用[J].中华口腔医学杂志,2001,36(5):334-337.

[11] 郦兴，桑炜荣，李莹.基于三维CT重建的快速成形技术在颌面部骨折的应用[J].浙江创伤外科，2010,15(2):258-259.