宫颈癌合并HIV感染11例临床诊治分析

阿合力·那斯肉拉, 李小文， 穆亚斯尔·吐尔干

(新疆医科大学附属肿瘤医院1胸腹放疗科， 2妇科肿瘤放疗二病区， 乌鲁木齐 830011)

宫颈癌是妇女常见恶性肿瘤之一。其病因与人乳头状瘤、疱疹Ⅱ型病毒感染、性生活紊乱、早婚早育等有关。目前宫颈癌的发病有年轻化、逐渐上升趋势。随着经济发展、社会开放，性生活紊乱、吸毒人员增加及非法采血、献血造成HIV感染人数迅速增加。宫颈癌合并HIV感染虽临床少见，但也有逐渐增多趋势。本研究回顾性分析了新疆医科大学附属肿瘤医院收治的11例宫颈癌合并HIV感染患者的临床特点、临床病理及随访资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料2005年5月-2012年8月共收治11例宫颈癌合并HIV感染患者(经过新疆维吾尔自治区疾控中心确认试验确认)。维吾尔族9例，汉族2例。Karnofsky评分均为60～90分。年龄25～48岁，平均年龄(34.45±4.28)岁。平均初婚年龄(20.45±5.43)岁。平均初次生育年龄(20.63±3.37)岁。11例中患者或患者丈夫有吸毒史或输血史，或合并有丙肝、梅毒传染疾病，其中7例夫妻双方HIV阳性。

所有标本经病理组织学证实均为原发宫颈鳞癌及鳞腺癌。临床分期：根据国际妇产科联盟(FIGO )分期标准:Ⅱa期2例(18.18%),Ⅱb期6例(54.54%)，Ⅲa期2例(18.18%)，Ⅲb期1例(9.09%),见表1。

表1 宫颈癌合并HIV感染患者的临床资料

1.2治疗方法1例患者接受手术治疗。行广泛全子宫+双附件切除+盆腔淋巴结清扫术；根据术后病理，放弃补充放射治疗。 9例患者接受放疗。其中单纯放疗6例，行全盆照射DT30 Gy加盆照四野DT25 Gy体外放疗同时腔内后装照射A点DT25～40 Gy。3例行放化疗：于放疗前行双侧髂内动脉灌注化疗介入治疗，动脉灌注化疗方案：顺铂80 mg,异环磷酰胺60 mg,5-氟脲嘧啶1 g。之后2例接受全身化疗2个疗程：顺铂50 mg/m2第1～2天；博莱霉素30 mg，第1天；异环磷酰胺2 g，第1～3天。1例顺铂30 mg/m2周疗, 4个疗程。

2 结果

全组11例患者均进行随访，1例随访过程中失访。随访时间4～96个月，平均(21.36±9.33)个月。Ⅱa期2例中1例行宫颈癌根治术，术后病理有补充放射治疗指征，放弃放疗，出院随访12个月后失访；1例行体外放疗加化疗，肿瘤完全缓解，随访6个月无复发。Ⅱb期6例中1例放弃治疗，11个月死亡；3例单纯行放疗，完全缓解，其中1例治疗后66个月无瘤生存；1例治疗后28个月宫颈局部中心性复发，后腹膜淋巴结转移，复发后给予后腹膜淋巴结区常规放疗DT45 Gy，行宫颈局部复发病灶调强放疗DT20 Gy，患者部分缓解，放弃继续治疗，带瘤生存6个月；第3例放疗未控，带瘤生存9个月。2例Ⅱb期患者接受动脉灌注化疗后进行放疗，同时进行全身化疗2个疗程。2例完全缓解, 1例治疗后27个月无瘤生存；1例治疗后13个月宫颈中心性复发，复发后继续调强放疗DT12 Gy后放弃治疗，11个月后死亡。Ⅲa期2例，单纯行放疗，完全缓解，治疗后4个月未发现异常。另1例单纯放疗后14个月复发，放弃再治疗4个月后死亡。Ⅲb期1例，行放疗，并放疗期间接受动脉灌注化疗1次，治疗后完全缓解，8个月复发，放弃再治疗，5个月后死亡(表1)。

不论单纯放疗或同步放化疗所有患者均能耐受，毒副反应不大。但因经济能力有限，部分病人初次治疗期间、部分病人复发后再治疗期间放弃治疗。所有患者随访后平均无瘤生存期(21.45±9.27)个月，Ⅱ 、Ⅲ期患者平均无瘤生存期分别为(25.04±8.65)个月、(11.67±3.23)个月。

3 讨论

3.1发病及临床特点1993年，宫颈癌被认为是获得性免疫缺陷综合征的疾病之一。20世纪90年代研究表明HIV感染与宫颈癌发生有关。近期北美多中心前瞻性研究结果也表明,在HIV阳性的妇女当中宫颈癌的发病率增高[1]。在宫颈癌发生发展过程中，当HIV阳性且CD4T细胞计数≤500/μL时发生宫颈低度病变可能性与HIV阴性患者不同[2]。HIV阳性缩短了宫颈癌前病变发展为浸润癌的时间。合并HIV感染的宫颈癌临床少见，被认为病情进展快，有更高的复发及远处转移率，生活状态差，治疗失败率高，预后差。本组发病占同期收治女性HIV阳性患者的55%，与何方平等[3]报道新疆地区肿瘤患者中，宫颈癌合并HIV感染占HIV阳性女性患者的57.14%相近。Shrivastava等[4]认为，宫颈癌合并HIV阳性的患者比HIV阴性患者发病年龄年轻5～10岁，平均年龄41岁。本组患者平均年龄(34.45±4.28)岁，与此结果相近。部分病人同时合并有其他性传播疾病及血液传播疾病(如梅毒、丙肝)与患者有吸毒史、性生活紊乱有关。

3.2临床表现与诊断最常见的临床表现是异常阴道出血和宫颈肿块。诊断依赖病理组织学。大多数患者宫颈癌被诊断后才通过权威机构确认实验被诊断为HIV阳性。

3.3治疗及预后因为宫颈癌合并HIV感染患者少见，而无成熟治疗方案，治疗多借鉴宫颈癌的治疗。对于肿瘤局限于宫颈的早期宫颈癌，可行手术切除。术后依据病理决定是否给予辅助放疗。对晚期、复发而不能手术的或拒绝手术的早期宫颈癌，可考虑姑息或根治性放疗。研究认为宫颈癌合并HIV感染患者由于内在的细胞敏感性及谷胱甘肽的缺乏，放射敏感性是增强的。有研究认为放疗后皮肤反应、胃肠道反应、生殖泌尿毒性增加，考虑与患者免疫力低下有关，可考虑减少放射处方剂量。治疗的关键是能否完成治疗[5]。放疗期间是否联合化学治疗，考虑患者由于本身存在免疫力低下,化疗后会进一步降低患者自身免疫力,常给予单纯放疗。但本组3例患者均行同步放化疗，近期疗效满意，肿瘤完全缓解出院，化疗毒副反应不大。晚期病人只能给予对症、非肿瘤治疗。Abraham等[6]认为，CD4T细胞计数可对HIV感染患者病情、免疫状况、预后进行监测，对治疗方案选择有益。但本组仅1例检查CD4T细胞为200/μL。所有病人随访时间较短，治疗顺应性差,经济状况有限，复发后常常放弃治疗，远期疗效、预后尚难确定。

本研究表明，宫颈癌合并HIV病毒感染患者相对年龄较轻。通过治疗近期疗效满意,可不同程度减轻患者疼痛,改善症状,甚至病情完全缓解或带瘤生存，故不能轻易放弃治疗。由于病例数少，散发，缺乏随机对照试验，尚无循证医学证据可依，最佳治疗方式尚无统一标准。目前多采用以放疗为主的治疗手段。

参考文献:

[1] Nazac A, Fridmann S, Boufassa F. Is the level of proof of the north American multicohort collaboration prospective study sufficient to conclude that incidence of invasive cervical cancer is higher in HIV-Infected women?[J].Acquir Immune Defic Syndr ,2013,63(5):163-164.

[2] Harri TG, Burk RD, Palefsky JM. Incidence of cervical squamous intraepithelial lesions associated with HIV serostatus, CD4cell counts and human papilloma virus test results[J].JAMA,2005,293(12):1471-1476.

[3] 何方平,王星，张跃新，等.新疆地区487例肿瘤患者HIV血清流行病学调查分析[J].新疆医科大学学报,2007,30(2):105-107.

[4] Shrivastava SK, Engineer R, Rajadhyaksha S, et al. Dinshaw. HIV infection and invasive cervical cancers, treatment with radiation therapy: toxicity and outcome[J].Radio Oncol,2005,74:31-35.

[5] Simonds HM, Wright JD, du Toit N, et al. Completion of and early response to chemoradiation among human immunodeficiency virus (HIV)-positive and?HIV-negative patients with locally advanced?cervical?carcinoma in South Africa [J]. Cancer, 2012 ,118(11):2971-2979.

[6] Abraham AG, Strickler HD, D′Souza G, et al. Invasive Cervical Cancer Risk Among HIV-Infected Women Is a Function of CD4Count and Screening[J]. Acquir Immune Defic Syndr, 2013,63(5):163.