双心疗法治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛合并焦虑抑郁状态40 例

徐凡叶，牛芳桥，王 云，李小莹，丁小蓉

(中国人民解放军第四军医大学第三附属医院老年病科，陕西 西安 710032)

“双心医学”是心身医学的一个重要分支学科，又称为“精神心脏病学”，是研究心脏疾病与心理疾患相关性的学科。近年来，冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)发病率不断攀升，患者常常合并焦虑和(或)抑郁情绪，这就是所谓的“双心”疾病患者。如何识别、诊断和治疗此类患者，不仅要从生物医学模式，更要以心身疾病的理念来认识它[1]。焦虑抑郁状态可使患者对治疗的依从性明显下降，影响康复过程，并使冠心病长期病死率明显增加[2]。心血管疾病合并焦虑抑郁状态，特别是冠心病心绞痛合并精神心理障碍的患者具有较高的死亡率和较差的预后。因此，针对此类患者进行精神心理障碍方面的干预，即双心治疗显得尤为重要。笔者2006 年9 月至2013 年3 月对收治的80 例冠心病心绞痛合并焦虑抑郁状态患者在常规治疗的基础上加用氟哌噻吨美利曲辛片，取得了良好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2006 年9 月至2013 年3 月收治的冠心病心绞痛合并焦虑抑郁状态的住院患者80 例，均为符合国际心脏病学协会(ISFC)及世界卫生组织(WHO)临床诊断标准的冠心病患者，并符合《中国精神障碍分类与诊断标准(第三版)》焦虑发作诊断标准，汉密尔顿焦虑量表(HAMA)14 项评分不低于14 分和(或)汉密尔顿抑郁量表(HAMD)17 项评分不低于17 分;对本研究知情同意;均排除既往有精神病史、严重认知功能障碍、病情严重、检查不合作者。采用双盲法按1 ∶1 随机分为两组，即氟哌噻吨美利曲辛片加常规治疗组(治疗组)和常规治疗组(对照组)，各40 例。治疗组中，男18 例，女22 例;年龄49 ～82 岁，平均60 岁。对照组中，男19 例，女21 例;年龄48 ～80 岁，平均59 岁。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

采用单盲法，即患者不知道是抗抑郁药物治疗。所有患者入院后给予常规心脏病药物治疗，如硝酸盐类、β-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、抗凝、抗血小板药物等治疗。治疗组在常规心脏病药物治疗基础上加用心理治疗，并加服氟哌噻吨美利曲辛片(H.LundbeckA/S 公司，国药准字J20060001，规格为每片10.5 mg)，每次1 片，2 次/日(早晨及中午)，共12 周，同时随诊观察12 周。治疗前后观察两组患者心绞痛缓解情况及疗程结束后复查心电图，观察心肌缺血情况及血黏度的变化。

1.3 疗效判定标准

心绞痛临床症状疗效评定标准:参照全国中西医结合防治冠心病、心绞痛、心律失常研究座谈会修订的标准[3]。显效:劳力型心绞痛，治疗后心绞痛症状降低两级;原为Ⅰ～Ⅱ级者心绞痛基本消失，不用硝酸甘油;非劳力型心绞痛，症状消失或基本消失，心绞痛发作每周不多于2 次，基本不用硝酸甘油。改善:劳力型心绞痛，治疗后心绞痛症状降低两级，硝酸甘油用量减用一半以上;原为Ⅰ级者，心绞痛基本消失，不用硝酸甘油;非劳力型心绞痛，治疗后心绞痛次数及硝酸甘油用量减少一半以上。基本无效:症状及硝酸甘油用量无改变或虽有减少，但未达到改善程度。以前两者合计为有效。

心电图疗效评定标准:显效为静息心电图恢复正常;有效为静息心电图缺血性ST 段下移治疗后回升1.5 mm 以上或主要导联T 波倒置变浅达50%以上，或T 波平坦转直立;无效为静息心电图与治疗前基本相同;加重为静息心电图ST 段较治疗前下降不低于0.5 mm，主要T 波加深不低于50%，或直立T 波变为平坦，或平坦T 波转为倒置。以前两者合计为总有效。

1.4 统计学处理

2 结果

结果见表1 至表3。

表1 两组患者心绞痛临床症状疗效比较[例(%)]

表2 两组患者心电图疗效比较[例(%)]

表3 两组患者治疗前后血黏度变化(± s)

表3 两组患者治疗前后血黏度变化(± s)

注:与对照组治疗后比较，＊P ＜0.05。

组别全血比黏度(mPa·s)红细胞压积(L/L)纤维蛋白原(g/L)治疗组 治疗前(n=40)治疗后对照组 治疗前(n=40)治疗后高切6.05 ±1.23 4.25 ±1.25＊6.04 ±1.21 4.32 ±1.48低切45.71 ±1.27 30.21 ±1.35＊44.60 ±1.23 32.96 ±1.53 0.53 ±0.06 0.40 ±0.04＊0.51 ±0.03 0.41 ±0.02 4.3 ±1120 3.2 ±1.00＊4.1 ±1.20 3.8 ±1.10

3 讨论

冠状动脉血管在正常生理情况下受到机体神经、体液和代谢等因素的调节，处于动态舒缩状态之中，适应着心肌耗氧量的需求，如果调节发生紊乱，则可使冠状动脉痉挛，引起心肌缺血、缺氧损伤，导致心绞痛的发生。冠心病心绞痛患者由于长期受躯体功能障碍及疾病折磨的双重影响，常有不同程度的抑郁或(和)焦虑症状。长期的焦虑抑郁容易导致冠状动脉痉挛，抑郁对心血管功能及康复顺位性均有影响，合并抑郁症的心血管疾病患者预后差[4]。抑郁、焦虑患者可持续分泌过量的儿茶酚胺，它作用于心脏β 受体，增加心肌耗氧，其中去甲肾上腺素可引起血脂和血液黏稠度增加，血小板附着力和聚集性增加，而且血栓素A2(TXA2)及前列腺素之间的动态平衡失调，加剧血小板聚集，尤其儿茶酚胺可引起冠状动脉及其分支发生痉挛，诱发或加重心绞痛[5]。交感神经兴奋性增高，除了使心率加快、增加心肌耗氧外，还可促使肾素释放，导致水钠潴留，增加心脏前后负荷，进一步加重心绞痛。因此，在常规治疗的基础上加用抗焦虑抑郁药物的双心治疗对于改善冠心病心绞痛患者的近期预后有重要意义。

氟哌噻吨美利曲辛片主要成分为氟哌噻吨及美利曲辛，是三氟哌噻吨(flupentixol)0.5 mg 与四甲蒽丙胺(melitracen)10 mg 2 种药物合成的一种抗焦虑抑郁制剂，其药理作用是2 种成分综合作用的结果。三氟噻吨是一种神经阻滞剂，不同剂量具有不同的药理作用。大剂量的三氟噻吨主要拮抗突触后膜的多巴胺受体，降低多巴胺能活性;而小剂量三氟噻吨主要作用于突触前膜多巴胺自身调节受体(D2受体)，促进多巴胺的合成和释放，使突触间隙中多巴胺的含量增加，从而发挥抗焦虑和抗抑郁作用。四甲蒽丙胺是一种双相抗抑郁剂，可以抑制突触前膜对去甲肾上腺素及5-羟色胺的再摄取作用，提高了突触间隙的单胺类递质含量。2 种成分的合剂具有协同调整中枢神经系统的功能，发挥抗抑郁、抗焦虑和兴奋特性。另一方面，本药中的四甲蒽丙胺可对抗大剂量时三氟噻吨可能产生的锥体外系症状，三氟噻吨和四甲蒽丙胺相互拮抗的结果使本药的抗胆碱能作用较四甲蒽丙胺弱。本药对上述中枢神经递质的影响，临床也相应表现为2 种成分在治疗作用方面的协同效应和不良反应的拮抗效应。此外，体内及体外试验表明，本药对组胺受体有一定的拮抗作用，并且还具有镇痛、抗惊厥作用，但无抗精神病作用，故此药具有安全性高、起效快、不良反应小、服用方便、依从性好等优点。该药物的应用可以明显改善患者的焦虑抑郁状态，从而间接达到缓解冠状动脉痉挛、减慢心率、减少心肌耗氧量、减少冠心病心绞痛发作的作用。此外，心理治疗同样重要，在治疗过程中要求家属与医护人员配合，对治疗组患者进行安慰、疏导、解释，均收到较好效果。

目前对于躯体疾病伴抑郁症患者的识别及治疗，在综合性医院中，非精神科医师普遍认识不够，或者即使认识到焦虑抑郁状态的存在亦不够重视。通过临床观察发现，双心治疗对冠心病心绞痛伴焦虑抑郁状态患者的疗效明显，能明显减少心绞痛发作次数、持续时间及硝酸甘油的用量，能明显降低血黏度，使心电图ST 段改善，治疗过程中治疗组除极个别患者服用氟哌噻吨美利曲辛片后出现轻度头晕症状外未引起任何不良反应。因此认为，双心疗法是治疗冠心病心绞痛合并焦虑抑郁状态较理想的新方法。

[1] 黄 颐，孙学礼，付 华. 心血管疾病中的心理问题[J]. 国外医学:精神病学分册，2004，31(1):10 -12.

[2] Barefoot JC，Helms MJ，Mark DB，et al.Depression and Iongterm mortality risk in patients with coronary atery disease[J].Am J Car-diol，1996，78:613 -617.

[3] 陈可冀. 心脑血管疾病研究[M]. 上海:上海科学技术出版社，1996:311 -313.

[4] 强 娟，胡大一，许玉韵. 抑郁与心血管疾病[M]. 北京:中国环境科学出版社，1999:89.

[5] 张亚哲，赵耕源，张书刚，等. 冠心病患者心理状态的临床研究[J].中国神经精神疾病杂志，1997，23(3):159 -162.