DHS、LPFP、PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折回顾性分析

黄志伟，林作华，谭彩慈

（广东省江门市蓬江区白石正骨医院创伤骨科，广东 江门 529030 E－mail：181013798＠qq.com）

股骨粗隆骨折是指股骨颈基底部至小粗隆水平之间的骨折，多发于老年人，约占全身骨折的3%～4%［1］，约占髋部骨折的50%，其中不稳定型粗隆间骨折占50%～60%，因为此类型骨折好发于老年人，因非手术疗法卧床时间较长、并发症多、死亡率高，因此，目前采用保守治疗方法已经很少采用。目前，选择合适的内固定方式固定骨折端，患者可以早期下地活动，对于减少并发症发生，提高生存率，是目前骨科临床医生面临的重要课题［2］，微创手术、术后早期的活动对老年非常重要。对于不稳定型股骨粗隆间骨折，选择不同的内固定方式，其治疗效果存在争论。2009年1月～2013年1月，我科收治股骨粗隆间骨折150例，随机应用股骨近端解剖型锁定钢板（LPFP）、股骨近端防旋交锁髓内钉（PFNA）、动力髋螺钉（DHS）进行内固定，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择自2009年1月～2013年1月来我科住院的150例高龄股骨粗隆间骨折患者，以上所有患者均为单侧的骨折病人。其中男性56例，女性94例，左髋71例，右髋79例，年龄60～102岁，平均（72±2）岁。受伤原因：摔伤136例，交通伤14例，均为闭合性骨折。对150例股骨粗隆间骨折患者随机分为DHS组、LPFP组及PFNA组。采用DHS治疗71例，Evans分型Ⅰ型25例，Ⅱ型16例，Ⅲ型18例，Ⅳ型12例；采用LPFP治疗36例，其中Evans分型Ⅰ型5例，Ⅱ型16例，Ⅳ型15例；采用PFNA治疗43例，其中Evans分型Ⅰ型6例，Ⅱ型10例，Ⅲ型6例，Ⅳ型10例，R型11例。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 患者入院后，常规给予胫骨结节骨牵引或股骨髁上骨牵引，完善各项术前准备，积极治疗合并的内科疾病，排除手术禁忌证。术前30min常规预防性应用抗生素。

1.2.2 DHS内固定 采用硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉成功后，患者仰卧于骨科牵引床上，骨折侧肢体中立位并内收15°左右，在C臂X光机透视情况下闭合复位，取大粗隆上方外侧切口入路，根据骨折情况延长切口，一般需要10～15cm左右。用骨膜剥离子行剥离骨膜，暴露股骨近端，从股骨大粗隆下2 cm向股骨头方向钻入一枚导针，保持前倾角15°及颈干角130°。通过C臂X光机透视确定导针方向及位置是否正确，测量通过股骨颈段的导针长度以选择合适的粗螺钉。再使用绞刀沿导针方向在股骨颈内开一骨性隧道，将导针拔除后，旋入合适的粗螺钉，然后选择合适的髋动力加压钢板放入粗螺钉的尾端，再逐一钻孔，拧入螺钉，最后将尾帽拧上，术区进行充分冲洗，彻底止血后，最后再次透视确定内固定位置无误，切口内放置负压引流管1条，关闭切口。术前及术后复查X线片，见图1。

图1 股骨粗隆间骨折DHS内固定术前、术后X线表现

1.2.3 LPFP内固定 采用硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉成功后，患者取仰卧位，使用骨科牵引床，垫高患侧臀部，取患髋大粗隆外侧切口入路，长约12～18cm，切开阔筋膜，从股外侧肌后缘进入，充分暴露骨折端。牵引下将骨折复位，复位满意后，用2～3枚克氏针临时固定骨折端。C臂X光机透视显示骨折端复位良好，在股骨近端外侧放置解剖型锁定钢板放一块。先用2枚克氏针临时固定钢板，再用3枚克氏针在导向器引导下经钢板近端锁孔通过股骨颈打至股骨头下1cm左右，正蛙位透视确定颈干角及前倾角正常，导针位置良好。通过测量导针长度确定螺钉长度，分别在导向器引导下钻孔，拧入锁定3枚松质骨锁定螺钉固定骨折近端，选用1枚皮质骨螺钉固定骨折远端。再次透视骨折端复位良好，松质骨锁定螺钉未突破股骨头颈以外，拔除临时固定的克氏针，逐一钻孔攻丝，拧入长度合适的锁钉及皮质骨螺钉，最后透视确定内固定位置无误，术区充分冲洗，彻底止血后，切口内留置负压引流管1条，关闭切口。术后复查X线片，见图2。

图2 股骨粗隆间骨折FPFP内固定术前、术后X线表现

1.2.4 PFNA内固定 采用硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉成功后，患者仰卧于手术牵引床上，先将健肢屈髋、屈膝固定于牵引架，患肢在C臂X线机透视下牵引复位，复位满意后与躯干保持内收，足轻度内旋，并且固定在牵引架。在股骨大粗隆顶点上1～2cm做一长5～10cm的切口，确定股骨大粗隆的顶点，作为进钉点，用开口器凿开骨皮质，插入导针，透视下确定导针在股骨髓腔内后，沿导针扩髓，选择直径合适的PFNA主钉，将其插入髓腔内。拔出导针，调节主钉深度，进而钻入螺旋刀片导针。C臂X光机透视确定导针位置是否合适，选择合适长度的螺旋刀片及敲入，然后将螺旋刀片锁定，然后再根据骨折及骨质情况，将远端螺钉固定。最后C臂X光机透视，确定内固定位置良好，安装尾帽。术区充分冲洗、彻底止血，必要时留置负压引流管，逐层关闭术口。术前及术后复查X线片，见图3。

图3 股骨粗隆间骨折PFNA内固定术前、术后X线表现

1.2.5 术后处理 三组术后预防性使用抗生素48h，常规应用抗骨质疏松药物，应用活血化瘀药物预防下肢静脉血栓形成。负压引流管留置24～48h，引流量＜50ml／d后拔除。术后1d可指导患者行股四头肌等长收缩功能锻炼，术后1周可坐在床边行髋、膝、踝关节活动。术后第1d、术后1周行X线复查。并每隔1个月复查X线片1次，4～6周后扶拐下地不负重活动，视骨折愈合情况可部分负重至完全负重。以X线检查见骨折线消失，负重无疼痛为骨折愈合标准［3］。

1.3 观察指标 比较DHS组、LPFP组和PFNA组手术方法的手术时间、出血量、切口大小、住院时间，以Sanders功能评分标准作为评定标准对结果进行评定。

1.4 统计学方法 三组间的均数差异比较采用t检验。计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组术中出血量、手术时间、切口大小、住院时间情况比较 PFNA组手术时间、出血量、切口大小、住院时间优于DHS组、LPFP组，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表1。

表1 三组术中出血量、手术时间、切口大小、住院时间情况比较 （）

表1 三组术中出血量、手术时间、切口大小、住院时间情况比较 （）

注：PFNA组与DHS组、LPFP组比较，P ＜0.05

组别 手术时间（min）出血量（ml）切口大小（cm）住院时间（d）PFNA组 65±12 133±16 7.8±2.6 12±3.2 DHS组 80±16 182±2612.5±2.415±3.6 LPFP组 75±19 238±3615.1±3.216±3.1

2.2 DHS组、LPFP组与PFNA组术后髋关节功能比较 术后6个月各组髋关节功能Sanders评分，DHS组、LPFP组与PFNA组优良率分别为85.92%、86.11%和88.37%，差异无统计学意义（P ＞0.05），见表2。

表2 DHS组、LPFP组与PFNA组术后髋关节功能评定结果比较 （n，%）

3 讨论

股骨粗隆骨折多发于老年，大多数是因不小心摔伤致伤，治疗方面一般用保守治疗及手术治疗，保守治疗通常采用皮肤牵引或者骨牵引外固定，缺点是要求长时间卧床，容易并发褥疮、坠积性肺炎等并发症，去除牵引固定后，部分患者会出现髋关节内翻畸形，所以，目前保守治疗方法已经很少采用。目前，选择何种合适的内固定方式固定骨折端，使患者可以早期下地活动，且能减少并发症发生，提高生存率，是目前骨科临床医生面临的重要课题。

在手术内固定方式选择上，PFNA适用于各种类型的股骨粗隆间骨折［4］，对于严重骨质疏松的股骨粗隆间骨折，螺旋刀片可以对周围骨质进行加压，增加螺钉的把持力，避免对股骨颈内骨质的切割，达到坚强内固定。另外，PFNA采用闭合复位，手术出血量小，切口小，不破坏骨折端周围骨膜及血运，符合目前骨科发展的方向［5］。PFNA可以早期扶拐下地活动，减少因卧床时间过长，引发的一系列并发症。

DHS，是髓外固定常见的一种手术方式，经过长时间的临床探索，成为稳定型股骨粗隆间骨折经常采用的一种固定方式，在临床上具有较好的治疗效果［5］。但DHS也存在不足，例如：手术切口大，手术破坏骨折端的血运范围较大，抗旋转力不足，对于不稳定型的股骨粗隆间骨折，采用DHS内固定容易出现股骨头切割等并发症。LPFP，相当于内置的外固定支架，手术当中不需要塑形，强度好，对股骨头破坏小［7］。优点在于钢板与股骨点状接触，减少对股骨面的应力作用，减少对骨膜血运的破坏；锁定螺钉与钢板形成有效支撑，骨折端固定非常牢固；骨折近端有三枚锁定螺钉通过股骨颈，形成一个三角形柱状固定，可以防旋转及防滑脱，具有一定的抗压性、稳定性及抗旋转性［8］。其缺点就是手术切口较大，对抗旋转剪力不如PFNA，所以患者在早期功能锻炼当中受到限制，患者需要较长一段时间卧床。

通过本次回顾性分析研究显示：对于股骨粗隆间骨折，采用DHS、LPFP、PFNA固定，均可达到类似的治疗效果。但是DHS、LPFP固定相对稳定性较差，手术出血量较多，手术切口较长，患者住院时间较长；而PFNA其设计充分体现了BO和微创骨科的理念，对骨折部位暴露少，手术出血量较少，创伤小，能缩短患者住院时间，能早期下地活动，减少因卧床时间过长，引发的一系列并发症，对于提高患者生活质量，有较高的临床应用价值，值得推广［9］。

［1]Sandowski C，Lubbeke A，Saudan M，et al.Treatmentre of reverse oblique and transverse intertrochanteric fractures with use Of an intramedullary nail or a 95°screw－plate：a prospective randomized study［J］.J Bone Joint Surg Am，2002，84（2）：372－381.

［2]胡和军.三种内固定方法治疗老年股骨粗隆问骨折疗效分析［J］.江西中医药，2011，9（1）：55－56.

［3]Hico A，Lopez RV，Rodriguez VD，et al.Features and outcome of pregnancies complicated by impaired glucose tolerance and gestational diabetes diagnosed using different criteria in a Spanish population［J］.Diabetes Res Clin Pract，2005，68（2）：141－146.

［4]李晓，谭海涛，江建中.DHS与PFNA钉内固定治疗老年股骨粗隆间骨折对比分析［J］.右江民族医学院学报，2010，32（3）：358－360.

［5]任国旗，廖宏伟，钱永刚.解剖型锁定钢板与PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折回顾性分析［J］.中国实用医刊，2013，40（10）：68－70.

［6]马群莹.DHS治疗高龄股骨转子间骨折42例围手术期处理［J］.陕西医学杂志，2010，39（5）：587－589.

［7]齐新文，王进.股骨近端解剖型钢板治疗股骨转子间骨折［J］.临床骨科杂志，2006，9（4）：376－377.

［8]汪银魁，邓永发.解剖型钢板治疗股骨粗隆间骨折疗效观察［J］.中国骨与关节损伤杂志，2006，9：757－756.

［9]黄晋，吴漾，邱雪立.PFNA与DHS治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效比较［J］.医学信息：上旬刊，2011，24（12）：171－172.