糖尿病患者胰岛素心理抵抗现状及对策

韦妹爱

（广西百色市人民医院，右江民族医学院附属西南医院内分泌科，广西 百色 533000 E-mail：lmy668899＠163.com）

糖尿病是一组以血糖增高为特征的代谢疾病，其多种并发症严重威胁患者的生命和影响生活质量。随着我国改革开放的深入，社会经济水平的迅速发展和农村城镇化以及肥胖人群增多、人口老龄化的到来，我国糖尿病的发病率逐渐上升，新近的流行病学调查资料显示我国糖尿病患病率继续攀升并高达11.6%[1]。也已证实胰岛素能够有效控制血糖，从而有效地降低糖尿病并发症的发生率。2013版中国糖尿病指南还明确对新诊断2型糖尿病患者HbA1c9%或空腹血糖11.1mmol／L者可直接采用短期胰岛素强化治疗，以做到早期控制血糖，消除糖毒性，保护残存的胰岛细胞功能。胰岛素的降糖作用确切，糖尿病患者早期使用胰岛素强化治疗获益颇多，然而许多糖尿病病人甚至是医护人员对胰岛素的使用还存在多种顾虑从而产生一种抵抗的心理。Petrak将这种现象称之为心理性胰岛素抵抗（Psychological insulin resistance，PIR）[2]，并认为PIR导致了患者使用胰岛素治疗时间延迟和在治疗过程中依从性差，影响到患者血糖的有效控制。

1 胰岛素心理抵抗的现状

常见的胰岛素心理抵抗表现：①认为胰岛素注射会有依赖性，一旦用上胰岛素就会成瘾，产生终身依赖，对胰岛素治疗产生恐惧和不安；②使用胰岛素说明病情严重，胰岛素要到糖尿病最后阶段才用；③担心注射引起疼痛，长期注射难以承受；④在公共场合注射感到羞耻且受到歧视等；⑤注射胰岛素操作困难，生活方式受限。职业原因使生活不规律或者需经常外出的病人不能按时注射胰岛素导致血糖水平不稳定；⑥部分高龄患者，特别是身边无人照顾的老人担心不会用或担心不会调节胰岛素剂量及注射困难；⑦担心胰岛素有副作用；⑧胰岛素价格较贵，使用胰岛素治疗对家庭经济有影响；⑨不少的糖尿病患者对于胰岛素缺乏正确认识，存在着心理障碍，甚至是有的医务人员亦然，结果导致胰岛素开始使用延迟，而且在治疗过程中存在依从性差的情况。有作者用WHO-5量表对121例住院初始使用胰岛素治疗的2型糖尿病患者进行问卷调查，结果有51.23%的患者存在PIR；PIR与年龄病程有关，其中40～50岁患者心理状况差，占70.97%；病程＞5年的患者心理状况差，占61.90%[3]。刘金侠等[4]对509例2型糖尿病者进行调查，其中有具备胰岛素应用指征的患者有137例（占27%），但实际上仅有23例接受了胰岛素治疗。调查中认为糖尿病要到最后阶段才用胰岛素治疗的患者有473例（占93%）；尤其是认为一旦用上胰岛素将会成瘾而且是终身依赖的有458例（占90%）。担心在使用胰岛素注射被人看到，会影响自己的社会形象和地位的有432例（占85%）。担心用胰岛素副作用大的有285例（56%）。以上的各种表现可以在治疗的不同时期发生改变，如母义明等[5]选择11898例未使用过胰岛素治疗的2型糖尿病患者作研究对象，这些患者来自全国20个省市，用胰岛素治疗后1个月回访，占影响因素的前3位的分别是：认为胰岛素治疗对家庭经济影响很大的有近22%；依赖医生的嘱咐才用胰岛素的患者近19%；近16%的患者认为一旦需要胰岛素治疗就意味着糖尿病病情加重了。然而3个月后再回访，发现影响因素前3位次序发生了改变，分别是低血糖态度、家庭经济及注射方法。对中断胰岛素治疗3个月的患者进行分析，发现未参加医疗保险的患者胰岛素治疗中断率（46.73%）较高，而参保患者则较低（27.73%）。不同收入水平患者治疗中断率高，月收入＜2000元患者组中断率最高。医护人员对于胰岛素的认识也直接影响到胰岛素的合理使用，如莫永珍等[6]报道调查不同医院的医护人员共57人，其中医生42人，护士15人，其中在病房工作44人，在门诊工作13人。具有糖尿病患者只有在合并其他疾病时才开始使用胰岛素想法的医生占60%。至于启动胰岛素治疗的时机，56%患者在出现口服降糖药失效后才主动接受应用胰岛素治疗，认为患者出现急、慢性并发症后才选用胰岛素的医护人员占10%，而能根据患者的病情及时使用胰岛素的医务人员仅有30%。以上情况出现是基于下列情况：担心患者拒绝使用，担心使用胰岛素会增加糖尿病患者的精神和经济负担以及担心患者出现低血糖和难于掌握胰岛素的注射的方法 。马超等[7]为了解糖尿病患者对胰岛素的认识，调查在门诊就诊的78例2型糖尿病患者，愿意接受胰岛素治疗的仅有21例，占调查人数的26.92% ；其余的患者之所以不愿使用胰岛素治疗是因为认为使用胰岛素麻烦，而且还担心使用后会成瘾和终身依赖胰岛素。

2 促成胰岛素心理抵抗的原因

2.1 认为胰岛素注射会产生依赖和成瘾源于对胰岛素的作用缺乏正确的认识，这些患者道听社会谣传，渴望彻底治愈糖尿病有病乱投医，不能正确使用金钱，听信电视和报纸、小广告对胰岛素知识的不正确诱导，尝试各种“保健品”和保健设备，把胰岛素等同于毒品，认为从此会依赖和成瘾。主要原因是患者不了解糖尿病产生机制，不理解胰岛素是一种糖代谢所需的生理物质，糖尿病的产生是患者体内不能产生满足控制血糖所需要的胰岛素，科学合理地补充外源性的胰岛素是一种必须的治疗手段，故产生使用胰岛素会成瘾，使用胰岛素表明糖尿病非常严重等错误观念[4，8]。

2.2 心理性胰岛素抵抗的其他原因 ①认为只有已经进展到严重程度的糖尿病才使用胰岛素；②注射引起疼痛和对长期注射的恐惧；③生活方式感觉受限制；④注射胰岛素会发生低血糖和体重增加；⑤对掌握胰岛素治疗失去信心；⑥担心使用胰岛素费用过高。心理性胰岛素抵抗和工作和生活的压力有关。如赵正清的研究提示处于工作和生活的双重压力的中年阶层年龄段的人群心理状况最差，糖尿病病程长的患者对所患疾病的重视度不如初始诊断者，这些人群对于胰岛素治疗的接受程度低且依从性不高。相当多的糖尿病患者害怕注射胰岛素被人看见会影响自己的社会形象和地位，在公共场合注射感到羞涩且受 到歧视[1，3，9，10]。一些患者认 为 使 用 胰 岛 素 注 射 很 麻 烦 ，会因此而改变他们的生活诸如学习、就业和社交等。一部分患者因为注射胰岛素而导致家庭角色的改变，如从照顾家里变为因不会注射而需亲人照顾，自认为成为家庭和社会的负担影响患者的治疗依从性。医生方面，临床工作中不少医生的顾虑提出使用胰岛素会被患者拒绝、而且出于因此而增加患者精神负担和低血糖的担心，相当一部分原因是考虑经济因素尽量推迟使用胰岛素[6]。有研究表明使用胰岛素无并发症的糖尿病患者治疗费用仅占19%，而治疗总费用中81%是用于糖尿病并发症的治疗[11]，其实，胰岛素治疗能有效地控制血糖，从而减少和延缓了糖尿病急慢性并发症的发生和发展，具有缩减医疗成本的效果，故对于认为胰岛素治疗会产生严重经济负担的担心是没有必要的。

3 对心理性胰岛素抵抗的对策

3.1 加强引导，让糖尿病患者正确认识糖尿病和胰岛素 有调查显示存在胰岛素心理抵抗者与胰岛素相关知识缺乏有直接关联，在进行护理干预前如果相关知识教育做好了，则其接受胰岛素治疗及配合治疗程度有显著提高，这是一种新的护理模式，其体现了积极、有针对性和多层次的内涵[12]。提高胰岛素治疗的依从性，医务人员应充分对糖尿病患者进行胰岛素知识教育，和患者做到细致的沟通，只有这样才能使其接受并严格遵从医嘱，长期使用胰岛素治疗[13]。鉴于糖尿病患者尽量延迟开始胰岛素治疗时间的一种心理障碍是缘于一些心理原因，因而要加强沟通，实施个性化教育。根据年龄、文化程度等不同情况采用灵活多样的教育模式，让患者认识到2型糖尿病的发病原因是胰岛素分泌相对不足，血糖的糖尿病毒性可加重胰岛β细胞功能进一步丧失直到衰竭。外源性胰岛素可有效控制高血糖，减轻糖毒性和脂毒性对于胰岛细胞的影响，减轻胰岛β细胞负担从而可以改善胰岛素抵抗和保护胰岛β细胞功能。如李燕等[8]采用胰岛素治疗态度量表和满意度量表糖尿病病人进行调查，探讨心理性胰岛素抵抗和治疗满意度的相关性，为提高病人对胰岛素治疗的满意度提供借鉴。对于由糖尿病和胰岛素相关知识缺乏，医护人员要提供系统性相关知识健康教育，采取有效的健康教育措施能纠正糖尿病病人的错误观念，端正治疗态度从而减轻病人的心理性胰岛素抵抗。皮旻等[9]报道应用《胰岛素使用访谈工具》进行科学教育以及周详细致的沟通，认为对话教育方式图文并茂，互动性强，患者主动参与积极性高，使用《我对胰岛素的看法》、《专业访谈参考手册》这种新型的糖尿病教育工具评估糖尿病患者在使用胰岛素方面存在的认知误区更具有针对性，有别于传统的教育方法。因为其中有全面的相对应的讲解资料，这些是针对中国糖尿病患者的自我管理现状而设计，充分考虑了多种影响因素，是一促新颖而有效的教育形式 。

3.2 提供胰岛素的技术的指导，让患者消除恐惧 对于由注射胰岛素有关的限制和恐惧而导致的心理性胰岛素抵抗，针对糖尿病病人在使用胰岛素过程中切实存在的误区限制和恐惧有的放矢地进行健康教育及心理疏导。如向患者提供注射胰岛素的技术信息，针对性强调注射胰岛素的重要性，详细讲解示范胰岛素注射的方法和注意事项。首先为患者讲解好胰岛素笔的使用，结合图片演示讲解普通人群腹部皮下组织的厚度针头长度，告知病人针头细小可最大限度地减少注射时的疼痛，从而消除恐惧[7]。有作者对存在心理性胰岛素抵抗的患者在强化糖尿病知识教育的基础上，对其起先胰岛素注射的示范和手把手进行第一针的胰岛素注射，其做法是在晚餐前在示教室内集体进行，在教员的讲解下同，先由正在使用胰岛素的患者示范注射，在患者完成第一针的注射后给予表扬和鼓励，从而克服这些患者对注射的恐惧心理，认为首针效应能提高对胰岛素治疗的依从性[14]。对于糖尿病患者要做到因人施教，对于存在胰岛素心理抵抗的患者要采取不同的教育方法，让其知晓与之相关的知识，对注射有疼痛恐惧心理者注射技术掌握程度是糖尿病患者自我管理中的一个重要因素[15]。对于高龄的糖尿病患者担心注射时胰岛素剂量不容易掌控及注射困难的问题，目前胰岛素的给药装置已经越来越简便、准确[7]，新近诺和笔5的问世给胰岛素注射带来更多便利，该笔有注射剂量及注射时间的标记，胰岛素笔在调剂剂量时会产生清晰的声音，老年人和即使视力不佳者也能准确把握使用的胰岛素，从而达到安全可靠的效果，使患者接受胰岛素治疗更方便。同时，在社会上普及糖尿病防治知识，在糖尿病教育的同时鼓励患者家属积极参与，通过糖尿病和胰岛素相关知识的普及，让人们正确认识胰岛素和以平常的眼光看待患者在公共场合注射胰岛素，从而减轻患者感到羞涩和不安的心理。对于患者能否坚持使用胰岛素治疗，有研究表明要做好如下工作：一是对低血糖现象的认识及和及时给予指导，从而减少对低血糖的恐惧心理；二是患者注射疼痛可能与长期不换注射针头，注射部位选择不当及消毒不到位所致，要在日常的治疗工作中跟踪观察，做好指导。同时，病友间的相互交流和经验分享也是重要的一环[16]。

3.3 糖尿病患者全程指导和管理，从而有效地克服胰岛素的心理抵抗 糖尿病给患者带来了更多的心理负担，如沮丧、挫败感，担心治疗问题对自己的社交生活产生不良影响，对未来可能发生的严重并发症的担忧和未遵守医生建议时感到内疚或焦虑等一系列的情绪上行为的社会性的心理负担。人性化护理干预健康教育，提高患者对糖尿病知识的了解程度，提高患者对糖尿病的重视[17]。糖尿病患者易出现抑郁、失望、焦虑等不良的心理状态，进而影响临床治疗，这些因素都是克服胰岛素心理抵抗的重要方面。对于低血糖的处理，要让糖尿病患者掌握胰岛素的相关药理作用，让其了解药物作用高峰和持续时间，了解低血糖的症状以及处理措施。医患双方充分的交流和沟通可使患者合理地使用胰岛素，制定饮食方案，同时在增加运动量时合理调剂胰岛素用量防止出现低血糖。超短效的胰岛素类似物具有起效快作用时间短，无需等待在注射后进餐的特点，可推荐患者作用[18]，对注射胰岛素的接受程度非常低的2型糖尿病患者可选择吸入胰岛素[10]。克服胰岛素心理抵抗的重要一环是要重视糖尿病患者的心理状态，尤其是老年糖尿病患者要进行充分的心理评估，如用综合老年评估表（CGA）、医院焦虑和抑郁量表（HADS）和精神状态简易速检表MMSE）系统评估这些糖尿病患者的心理状态，对于每个患者制定个性化的治疗方案，这些做法有助于克服具有胰岛素心理抵抗的消极态度，尽快地使用胰岛素降血糖治疗，具有更好的依从性[19]。鉴于影响糖尿病患者自我管理的一个重要因素是胰岛素心理抵抗，在临床工作中要做好健康教育，让患者正确认识自身疾病状态，纠正对胰岛素的错误理解，选择正确有效的治疗措施。相对医生而言，护理人员在护理工作中更能感知患者受到的心理社会因素困扰，因而在促进患者进行自我管理，提高治疗依从性等方面更有优势[20]。

4 结语

胰岛素治疗能有效地控制2型糖尿病患者的高血糖状态，减少和延缓糖尿病的各种并发症的发生和发展。影响糖尿病患者胰岛素治疗的一个重要因素是患者的胰岛素心理抵抗。医务人员须加强对糖尿病患者加强糖尿病卫生知识宣教，让患者认识糖尿病和胰岛素，遵从医嘱，提高胰岛素使用的依从性，获取更好的治疗效果。

[1]钱荣立.让中国糖尿病防治工作更上一层楼：兼评《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》[J].中国糖尿病杂志，2014，22（1）：5-6.

[2]Brod M，Kongso JH，Lessard S，et al.Psychological insulin resistance：patient beliefs and implications for diabetes management[J].Qual Life Res，2009，18（1）：23-32.

[3]赵正清.2型糖尿病患者心理性胰岛素抵抗调查分析及对策[J].齐鲁护理杂志，2013，19（13）：59-61.

[4]刘金侠，刘海涛.2型糖尿病患者胰岛素心理抵抗原因调查分析[J].河南职工医学报，2013，25（4）：559-461.

[5]母义明，马敬东.全国20个省市2型糖尿病患者胰岛素心理抵抗因素及治疗中断情况的调查分析[J].药品评价，2013，10（1）：44-46.

[6]莫永珍，卞茸文.心理性胰岛素抵抗的相关因素分析[J].现代医学，2004，32（3）：195-197.

[7]马超，李淑娥.门诊糖尿病患者心理性胰岛素抵抗的调查分析[J].海军总医院学报，2007，20（2）：118-119.

[8]李燕，许翠萍.糖尿病病人胰岛素治疗态度和满意度的相关性研究[J].护理研究，2013，27（10）：3104-3106.

[9]皮旻，刘红利，王斌林.《胰岛素使用访谈工具》在心理性胰岛素抵抗患者管理中的应用[J].当代护士：下旬刊，2013（8）：159-160.

[10]Petrak F，Herpertz S，Stridde E，et al.Pfützner A.Psychological insulin resistance in type 2diabetes patients regarding oral antidiabetes treatment，subcutaneous insulin injections，or inhaled insulin[J].Diabetes Technol T-her，2013，15（8）：703-711.

[11]陈兴宝，唐玲，陈慧云.等.2型糖尿病并发症对患者治疗费用的影响评估[J].中国糖尿病杂志，2003，11（4）：238-241.

[12]贺赛玉，许卫国.护理干预在首次接受胰岛素治疗2型糖尿病中的应用调查[J].中国误诊学杂志，2010，10（26）：26-27.

[13]邱山虎，孙子林.胰岛素治疗中的依从性及自我管理技巧[J].中国新药杂志，2011，20（21）：2111-2115.

[14]闫晓云，孙洪喜，张银川.首针效应对心理性胰岛素抵抗患者用药依从性的影响[J].护理实践与研究，2005，2（5）：24-25.

[15]刘天纾.糖尿病足的预防与健康教育进展[J].中华护理杂志，2005，40（4）：305-306.

[16]孙修侠，陈淑侠.董勤.2型糖尿病患者心理性胰岛素抵抗及护理研究进展[J].齐鲁护理杂志，2012，18（1）：47-50.

[17]董小菁.个性化护理干预对糖尿病患者治疗依从性的分析[J].临床护理，2014，12（4）：236-237.

[18]邱山虎，孙子林.胰岛素治疗中的依从性及自我管理技巧[J].中国新药杂志，2011，20（21）：2111-2115.

[19]Bahrmann A，Abel A，Zeyfang A，et al.Psychological insulin resistance in geriatric patients with diabetes mellitus[J].Patient Educ Couns，201494（3）：417-22.

[20]李菁，李峥，Marie Nolan，等.影响糖尿病患者自我管理的心理社会因素的研究进展[J].中华护理杂志，2014，9（149）：207-208.