经皮肾镜技术治疗上尿路结石进展

王华东

(天津市宝坻区人民医院外四科 天津宝坻 301800)

泌尿系统结石是泌尿外科的常见病，我国人群中的患病率约为120/10万 ～6025/10万，其中25%的患者需住院治疗。按地域不同占泌尿外科住院患者20% ～35%，且其发病率有上升趋势[1]。近年来，泌尿系统结石的手术治疗从传统开放性手术为主的治疗方法转变为以微创为主导的治疗方法，本文仅对经皮肾镜技术治疗上尿路结石进展进行综述。

1 概述

近年来，随着腔内泌尿外科的迅猛发展，微创手术已经基本取代了传统的开放手术。有报道，对于体外冲击波碎石(ESWL)治疗未成功的输尿管上段结石的病例，3种手术方法比较，微创经皮肾镜(MPCNL)、输尿管镜取石术(URL)、后腹腔镜下输尿管上段结石切开取石术(RLU)，MPCNL具有损伤小，清石率高，术后恢复快等诸多优点，成为首选方法[2]。

我国于1982年应用纤维胆道镜经皮肾造瘘取石获得成功，并于1984年李逊等开展经皮肾镜取石。其适应证为:①所有需开放手术干预的肾结石，包括完全性和不完全性鹿角结石、≥2cm的肾结石、有症状的肾盏或憩室内结石、体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石。②输尿管上段L4以上、梗阻较重或长径＞1.5 cm的大结石;或因息肉包裹及输尿管迂曲、ESWL无效或输尿管置镜失败的输尿管结石。③特殊类型的肾结石，包括小儿肾结石梗阻明显、肥胖病人的肾结石、肾结石合并肾盂输尿管连接部梗阻或输尿管狭窄、孤立肾合并结石梗阻、马蹄肾并结石梗阻、移植肾合并结石梗阻以及无积水的肾结石等[3]。禁忌证为:①全身出血性疾病;②急性感染或肾结核;③严重脊柱后凸畸形和严重心肺功能不全致无法俯卧者;④高位肾伴有肝大或脾大;⑤肾内型或分支型，肾盂;⑥缺血性心脏疾患;⑦未纠正的糖尿病;⑧安装心脏起博器而术中需用液电碎石者。其主要手术并发症为:出血、上尿路穿孔、临近脏器损伤、感染等[4]。

经皮肾镜手术的关键在于建立安全有效地操作通道，经皮肾通道建立，包括标准通道、微通道、多通道，目前，国外较多采用微通道技术，即MPCNL此种肾镜直径为12F，鞘的直径为15F。Lahme[5]等认为其优点是适用于较大结石，尤其是下盏结石，优点是手术时间短、损伤小、残留结石的概率小。但由于视野缩小以及鞘的直径受限制，所以不适用于大的铸形结石和大的鹿角形结石。1998年吴开俊采用多通道经皮肾穿刺取石术，使得一期取石获得成功。曹正国建议一期多通道微创经皮肾联合输尿管镜、钬激光碎石治疗鹿角形肾结石应作为首选[6]。而高健刚则认为MPCNL可作为传统PCNL的适应症的延伸而非代替，标准PCNL仍是治疗复杂性肾结石的金标准[7]。因标准通道可以缩短手术时间，因而减少因肾盂压力过高所引起的一系列并发症。穿刺引导多分为采用B超引导下穿刺及X线引导下穿刺，穿刺前均行人工肾积水。经皮肾镜最早应用的是X线穿刺引导定位，X线定位的优点在于准确、安全，但龙启来等认为X线C形臂与B超相比，一期结石清除率更高，术后并发症的发病率更低[8]。但部分学者等认为，X线操作相对复杂，对患者及手术医生身体危害较大，而且X线显影重叠，对结石的深度和空间关系的显示较差。目前应用较多的为超声定位，部分学者采用彩超定位，认为可以避开较大血管，更加安全[9]。目前一致认为:PCN手术时，一般选择12肋缘下或11肋间与近腋后线处的区域内，通过肾后外侧“无血管区”经肾实质进入肾脏集合系统建立工作通道，可有效避免直接刺人肾盂损伤肾门血管及穿刺入路偏中时损伤肾动脉分支等可能，从而减少手术大出血和肾脏损伤的发生率[10]。Radecka E等通过对85例不同路径的PCN手术患者研究发现:肋上通道的PCN与12肋下PCN相比，虽然存在轻度增加术后呼吸疼痛、气胸、胸腔积液的危险，但是严重并发症的发生率差异无统计学意义，且对于肾盂、输尿管上段结石和肾鹿角型结石等患者的取石效果和效率明显优于12肋下通道取石，术后残石率明显减少[11]。杨文增[12]等通过比较85例鹿角形肾结石PCNL手术，应用肋上通道清石率明显高于肋下通道，两组患者均未出现脏器损伤。

2 研究进展

目前常用的碎石方法包括气压弹道碎石、超声碎石、气压弹道联合超声碎石、激光碎石、双导管超声碎石等。①气压弹道碎石:压缩空气经空气注入口进入弹道内，使弹头高速运动反复撞击碎石装置手柄内的撞击杆(治疗探针)，使探针产生纵向振动击碎结石。其频率约为12～16Hz，较超声波低得多。为了提高碎石效率必须要增大振幅，故其振幅远较超声波碎石器大。探针前后振动不超过 1.0～2.0mm。探针直径有 0.8mm 1.0mm、1.6mm、2.0mm等几种。优点是探针较超声波探针细，碎石效率较高。气压弹道碎石的机械能量主要集中在结石上，无热效应，对组织几乎无损害。气压弹道碎石与液电、超声、激光碎石术相比，具有设备技术简单、效果确实、损伤小、价格低廉等特点。缺点是只能在硬镜下使用。探头振幅大，对于移动性结石，必须使用套石篮或其他方法固定[12]。②超声碎石:目前应用较多的碎石方法，常用器械为瑞士EMS超声－气压弹道碎石清石系统，其原理为利用超声探头所产生的高频振荡产生超声波，超声波引起探杆前端振动，从而使接触的结石击碎。由于探杆为中空，同时可将碎石吸出，达到碎石清石目的，缺点是对于较大较坚硬结石，碎石效率不高。齐隽等报道应用气压弹道联合超声治疗上尿路结石1088例一期清石率达到79.6%[13]。③激光碎石:钬激光是以钇铝石榴石(YAG)为激活媒质，掺敏化离子铬(Cr)、传能离子铥(Tm)、激活离子钬(Ho)的激光晶体(Cr:Tm:Ho:YAG)制成的脉冲固体激光装置产生的新型激光。其优点为:钬激光碎石过程中结石很少跑动，回冲率非常低，因而效率大为提高。同时可以处理输尿管狭窄、息肉、炎性肉芽肿等。但当钬激光意外暴露时，可造成肾盂及输尿管的损伤及穿孔。对于体积较大的上尿路结石，钬激光也稍显能量不足[14]。④双导管超声碎石:双导管超声碎石清石系统由内外两支导管组成，使用单一超声能源，同心结构使外导管能在内导管上自由滑动，能够迅速有效地击碎各种结石，内导管中空，排石空间大，碎石和清石同时完成，标准外径，适用于多种肾镜。通过体外模型进行碎石试验发现，经皮肾镜双导管超声碎石清石系统穿透相同厚度及硬度结石的速度是超声碎石的两倍，对那些如果应用其他碎石工具可能需要分次手术、复杂、坚硬的结石，碎石效率超强。系统的负压吸引装置不仅能及时清除结石碎屑，而且使肾集合系统保持处于低压状态，尤其对于处理感染性结石更具优势，可减少细菌及毒素入血引起感染的机会[15]。总之，不同的碎石方法各自有不同的优点及不足，临床应用应从实际出发，选择最适合、最好的方法，以达到最好的治疗效果。

经皮肾镜的术后管理主要针对经皮肾镜一些常见并发症的防治，包括出血、感染、上尿路穿孔、胸膜损伤、脏器损伤、结石残留、术后疼痛等[16]。其中出血为常见并发症，主要原因为建立通道时，对肾脏大血管损伤，或操作过程中镜鞘摆动对大血管的牵扯、撕裂导致出血。一旦出血，可暂停手术，夹闭肾造瘘管或用球囊压迫止血。如出血严重可采用高选择性肾动脉栓塞术止血，或开放手术[17]。感染也为经皮肾镜手术常见并发症，严重感染可出现感染性休克危及生命，所以对感染的控制应贯彻在整个围手术期[18]。通常PCNL术后需常规放置肾造瘘管，以达到压迫止血、充分引流和保留通道的作用，但给患者带来更多术后不适和镇痛药物的使用，并导致术后住院时间和恢复正常生活时间延长。雷华等报道无管化PCNL治疗上尿路结石99例，安全有效，患者术后恢复快、疼痛不适少、并发症少[19]。

经皮肾镜治疗上尿路结石目前已基本取代开放手术，但对于通道建立、碎石方法选择、术后并发症防治等诸多方面尚没有统一标准，临床工作中，应根据具体情况选用个体化治疗，才能达到安全、有效的效果。

[1] 刘新福，霍伟堂.上尿路结石腔内治疗进展[J].微创医学，2007，2(5):456

[2] 周高峰，刘继红，章传华，等.复杂性输尿管上段结石的微创治疗方法比较[J].临床泌尿外科杂志，2008，23(2):88

[3] Michel MS，Trojan L.Rassweiler JJ.Complications in percutaneous nephrilithotomy[J].Eur Urol，2007，51:899

[4] Ghani KR，Patel U，Anson K.Computed tomography for percutaneous renal access[J].J Endourol，2009，23(10):1633

[5] 毕革文.经皮肾镜治疗肾及输尿管上段结石的研究进展[J].微创医学，2012，7(3):279

[6] Lahme S，Bichler KH ，Strehmaier W L，et al.Minimally invasive PCNL in patients with renal pelvic and calyceal stones[J].Eur Urol，2001，40:619 －624

[7] 徐 冉，李 菘，赵洪清，等.微通道与标准通道经皮肾镜碎石术处理肾铸型结石疗效的比较[J].中南大学学报:医学版，2012，37(8):840

[8] 桂志明，钟 文.肾结石外科治疗新进展[J].中国微创外科杂志，2009，3(3):230

[9] 彭光伟，郭昌平，寇国义，等.B超引导下微经皮肾镜取石术治疗上尿路结石289 例分析[J].河北医学，2012，18(7):908

[10] 龙平华，杨秀江.B超引导下猪经皮肾镜通道的建立[J].重庆医学，2012，41(2):158 －159，162

[11] Rastinehad A R，Andonian S，Smith A D，et al.Management of hemorrhagic complications associated with percutaneous nephrolithotomy[J].J Endourol，2009，23:1763

[12] Andreas Skolarikos，Jean de la Rosette.Prevention and treatment of complicatiom following percutaneous nephrolithotomy[J].Current O-pinion Urol，2008，18:229

[13] 杨文增，张 晶.肋上通道经皮肾镜取石术治疗鹿角形肾结石临床疗效观察[J].中国全科医学，2012，15(15):1759

[14] 黄莆初，王良圣，魏鸿蔼.输尿管镜下气压弹道碎石治疗输尿管结石的临床分析[J].临床泌尿外科杂志，2002，17(8):413

[15] 石 磊，高振利，姜仁慧，等.经皮肾镜气压弹道联合超声碎石清石的并发症防治[J].中华腔镜泌尿外科杂志(电子版)，2007，1(2):76

[16] 杨文增，崔振宇.经皮肾镜Cyberwand双导管超声碎石清石系统治疗肾铸型结石体会[J].中国全科医学，2011，(14):1601

[17] 姜道彬，张 伟.经皮肾镜取石术并发症临床分析[J].重庆医学，2011，40(25):2578

[18] 刘向伟，邓西元.微创经皮肾镜取石术围术期出血的防治[J].山东医药，2012，52(19):72

[19] 马 凯，许清泉，黄晓波，等.结石细菌培养在经皮肾镜取石术中的临床意义[J].中华医学杂志，20l0，90:222