经皮肾镜碎石取石术围手术期的护理

张 娟

(皖南医学院弋矶山医院手术室 安徽芜湖 241001)

尿路结石是泌尿外科的常见病和多发病。经皮肾穿刺取石术(PCNL)是近年来迅速发展起来的腔内泌尿外科技术，具有创伤小、安全高效、恢复快、易被患者接受等优点[1]。我院泌尿外科2011年5月～2012年6月以来对88例肾结石患者应用该技术治疗，围手术期护理体会报告如下。

1 临床资料

本组患者88例，男52例，女36例，年龄16～82岁，平均41岁。单侧结石76例，双侧结石12例。其中14例合并输尿管上段结石，合并高血压6例，合并糖尿病者3例。

2 围手术期的护理

2.1 术前护理

2.1.1 向患者讲解手术方法及优点。经皮肾镜碎石取石术一般先取膀胱截石位，在膀胱镜或输尿管镜下置入输尿管导管至患侧肾盂，保留导尿管并妥善固定输尿管导管。然后改俯卧位，通过输尿管导管注入生理盐水建立人工肾积水。在B超或X线引导下，用18G细穿刺针从背部11肋间或12肋下进入目标肾盏。然后在皮肤作约1cm切口，于导丝引导下用F8～F16筋膜扩张器逐级扩张、建立工作通道，置入输尿管镜确认通道建立正确后，用套迭式金属扩张器扩张建立F24标准通道，置入肾镜鞘，在肾镜直视下借助EMS碎石清石系统将结石粉碎并清除。最后拔除输尿管导管，患侧置入双J管、保留肾造瘘管。

2.1.2 术前准备。术前准备措施:①进行尿常规、中段尿培养及药敏检查，了解有无泌尿系感染，对存在泌尿系感染的患者，根据药敏试验应用敏感抗生素控制感染。复查尿常规基本正常后再行手术。无感染者术中预防性使用抗生素1次。②抽血查血液生化检查、血常规、凝血常规、血型、传染病筛查等，如结果异常，应待正常后再行手术。③评估患者一般情况及心肺功能，如有严重基础疾病，需邀请相关科室会诊积极治疗至病情稳定后再行手术。④术前备血，防止术中、术后因失血过多需输血。⑤术前晚甘油灌肠1次，必要时清洁灌肠。

2.2 术中护理

2.2.1 体位护理。安置好患者的体位。要做到以下几点:①患者摆膀胱截石位时，先将其穿好腿套，主要是为了保护膝关节，防止损伤腓总神经;②双下肢不要过度外展，以免拉伤肌肉和神经;③改俯卧位翻身时动作要轻柔，患者胸部、膝部足部要垫上软垫，以免受压;④患者腰部(肾区)要垫海绵枕头，双手置于头前，尽量让患者处于舒适放松的体位，避免肢体受压。

2.2.2 防止术中低体温。注意手术间温度的调节，温度一般设为24℃左右，注意给患者保暖，并在四肢暴露处加盖无菌手术巾，减少热量流失，保持体温恒定。术中灌洗液的冲洗是保证手术视野清晰的必要条件，应保持灌洗液的温度为22～28℃。手术过程中应尽量避免手术敷料潮湿，如有潮湿，注意及时加盖无菌巾单，保持患者皮肤干燥。

2.2.3 预防空气栓塞。设置适当的冲洗液的压力及速度，注意及时更换冲洗液，保持冲洗液的连续性。避免大量空气进入手术区内破损血管，防止空气栓塞。密切监测患者生命体征变化，避免患者生命危险。

2.3 术后护理

2.3.1 肾造瘘管的护理。①术后需夹闭肾造瘘管1小时至数小时不等，具有肾内压力自限性止血作用。根据手术医生的安排适时开放造瘘管，并及时与患者陪床家属讲明情况。②为防止肾造瘘管脱落，需将其妥善固定，引流袋位置不得高于床平面，后期下床活动时不得高于造瘘口平面，同时要防止管道受压及引流液逆流。③密切观察肾造瘘管引流尿液的颜色、性质、量及通畅情况，并作好记录。如有明显血性异常甚至血凝块或引流不畅且患者腰部胀痛，注意及时告知医师。④嘱患者早期绝对卧床休息，至引流尿液颜色转清后，请示其主管医师。遵医嘱再逐渐开始活动，若活动后转为肉眼血尿，则应继续卧床休息并临时夹闭肾造瘘管;⑤肾造瘘管一般留置5～9天，待尿液颜色逐渐转清，复查KUB并请示主管医师后，夹闭24～48 h，如无不适可拔除肾造瘘管。

2.3.2 保留导尿管的护理。留置导尿管是导致尿路感染最主要的危险因素，因此要严密预防尿路感染，需做到如下几点:①妥善固定导尿管，其高度不可超过耻骨联合水平，防止发生逆行感染;②持续开放导尿管以减轻膀胱内压力，减少膀胱内尿液返流至肾盂的机会;③待患者肛门恢复通气后，鼓励其多饮水，每日2500～3000mL，以便有足够的尿液持续自然地冲洗尿道;④保持会阴部清洁卫生。

2.3.3 术后并发症的护理。①术后出血。出血是经皮肾镜手术最常见、也是最严重的并发症[2]。如果在术后短时间内，肾造瘘管引流出大量血性液体，通常夹闭肾造瘘管，利用升高的肾内压自限性止血，并及时报告医生处理。本组5例术后出血患者因处理及时，病情均逐渐好转。②感染。发热的相关因素可能与尿外渗、菌血症、结石成分和大量出血等有关[3]。本组88例患者有2例发生感染，可能与术前尿路感染未彻底控制或因腔内操作引起逆行感染及术后解除梗阻机体抵抗力下降有关，通过及时的对症护理，均取得了满意的疗效。

2.4 出院指导

2.4.1 留置双J管的指导。①部分患者可能会出现腰胀、腰痛、尿频、尿痛、肉眼血尿等情况，多为双J管膀胱端刺激所致。如出现少量血尿，应多饮水，适当卧床休息，血尿一般可逐渐消失。若患者突然出现鲜红色肉眼血尿或尿量明显减少以及发热、腰痛等不适，应立即到医院检查。②告知患者在置管期间避免剧烈活动，不做突然下蹲动作及四肢、腰部伸展运动，防止双J管滑脱和上下移位，一般术后1个月后来院复查KUB，根据情况拔除双J管。③告知患者在留置双J管期间，需保持大便通畅，注意预防感冒，防止因腹压增加，引起膀胱压力增高而导致尿液返流，保持排尿通畅，避免憋尿。

2.4.2 饮食指导。向患者进行饮食指导的目的主要是为了降低结石复发的概率，有条件的患者可以建议进行结石成分分析，根据结石的化学成分进行个体化的饮食指导。一般向患者强调以下几点:①多饮水，每天2500～3000mL;②以清淡、易消化饮食为宜;③不宜饮酒，因为酒会增加尿中草酸含量并引起尿浓缩，导致结石复发;④高尿酸患者不宜食用动物内脏和菜花、菠菜，少食苋菜、竹笋、豆腐，不饮茶或饮淡茶;⑤高尿钙者应限制乳制品。

经皮肾镜碎石取石术是治疗肾结石的一种特殊方法，近年来随着技术和设备的进步才逐渐开展起来。因此，该手术的围手术期护理也有一定的特殊性。充分的术前准备、细致耐心的心理护理、术中护理人员积极主动的手术配合、术后严密的观察和各种管道的护理、具体的出院指导等一系列护理措施是经皮肾镜碎石取石术手术成功、患者康复的重要保证。

[1] 王文明，贾书雷，杨 东.微创经皮肾镜取石术治疗肾结石78例[J].河南外科学杂志，2008，14(1):12

[2] 丁 萍.微创经皮肾镜钬激光碎石术后并发症的分析与护理[J].中华护理杂志，2008，43(2):123

[3] 钱庆鹏，张晓春，那彦群.经皮肾镜取石术的并发症及对策[J].临床泌尿科杂志，2007，22(7):491