肩关节镜下肩袖缝合的手术配合

郁锦玲

(徐州医学院附属连云港市第一人民医院手术室 江苏连云港 222002)

肩袖是由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌的肌腱包绕肱骨头前后方形成的袖套样结构，其主要功能是控制肩关节的运动及维持肩关节的稳定性[1]。肩袖损伤是中老年常见的肩关节疾病，其发病率占肩关节疾病的17% ～41%[2]。2011年6月～2013年3月我院行肩关节镜下肩袖缝合手术17例，护理体会报告如下。

1 临床资料

本组共17例患者，男7例，女10例，年龄38～68岁。手术用时平均150分钟。肩袖全程裂伤7例，上表面裂伤6例，下表面裂伤4例。镜下固定1～3枚锚钉，有3例患者做了双排固定。所有患者在术前均拍摄肩关节正位片、肩峰出口位片、核磁共振，结合临床症状做出正确的判断。

2 手术方法

由于肩关节的解剖标记不甚明显，手术前宜将肩胛冈、肩峰、肩锁关节、喙突等几个解剖标记用记号笔标出。常规消毒铺单，连接各导线，打开电源开关，调节各项参数。后入路(肩峰后外角下方2cm，内侧1cm)镜头探查关节内结构。建立前方入路(肩峰前外角与喙突之间)，了解肱二头肌长肌腱、关节软骨、盂唇、肩袖止点处损伤情况。将关节镜转入肩峰下间隙，建立肩峰外侧入路(肩峰外缘外侧3cm)进行彻底滑囊清理，显露肩峰后，磨转、射频行肩峰成形术，扩大肩峰下间隙。用组织抓钳观察肩袖断端部位的弹性及活动度，确定撕裂的形状。肱骨大结节用磨转将皮质打毛，让其新鲜化，从外侧入路拧入锚钉，从前侧入路用缝合钩带PDS线缝合断裂的肌腱，将PDS线带锚钉线从前路拽出，再用抓线器将线从外侧入路拽出打结，推结器拉紧。术中根据况固定1～3根锚钉，严重者可做双排钉固定。

3 手术配合

3.1 手术体位 手术体位的摆放原则是手术野暴露良好，不影响患者的呼吸、循环功能，患者感觉舒适且不压伤肢体，固定后能保持原位，不至术中移位[3]。患者行全麻插管后置于沙滩椅位，即躯干坐起60°～75°，手术床摇头低脚高30°，双下肢下垂45°，使患者的髋关节、膝关节处于功能位。患者尽量卧于偏手术的一侧，使肩关节悬空，便于操作。为保证患者安全，防止坠床，在患者的胸、骨盆及膝关节处用三根长约束带固定于手术床上，注意松紧要适宜。头部置于头圈内，稍偏向健侧，不可过伸和扭曲，颈下垫一条形衬垫支撑，在额头、下颌处各垫一块小纱布，然后用宽胶布固定于手术床两边，防止术中来回活动，导致颈椎扭转或将气管导管拽脱。健侧上肢自然屈曲，放置于手术床上，合适的手术体位是手术成功的重要保证。

3.2 保持术野清晰 清晰的术野是手术成功的另一重要保证。因为肩关节镜术中不能使用气压止血带止血，为保证有一个清晰的术野，在术中采取控制性降压。收缩压一般控制在90mmHg，舒张压控制在60mmHg左右。为了能密切监测患者的血压变化，保证患者的安全，需采取有创动脉血压连续监测;另外，每3000mL灌注液中加入1%盐酸肾上腺素1mg，可促进血管收缩，减少出血。因患者采取半卧位，故悬挂的灌注液一般离地面2.5米左右，这样有利于加压冲洗，迅速清除术野的出血并且有利于膨胀关节。如果术野还是比较浑浊，可以适当调高灌注液的高度，或用4袋灌注液同时冲洗，可以取得很好的效果。

3.3 注意保暖 因术中需用大量的灌注液(一般要用20袋左右)，加之全麻等因素，容易引起患者低体温，导致术后苏醒延迟，术中注意给患者保暖，适当调高手术间的温度，防止灌注液渗漏到患者身上，术中协助麻醉师密切观察患者的生命体征，保证患者的安全。

3.4 保持手术野及环境的整洁干燥 因肩关节镜手术无菌要求高，术中又需要用大量的灌注液持续冲洗，保持手术野的清洁干燥，防止潮湿引起细菌污染尤为重要。我们在常规铺单后加盖一层一次性防水单，然后用手术护皮膜沿切口环形粘贴一圈，这样就形成一个完整的防水区域，保证手术台干燥。将防水单下端放于一个自制的集水盒内，再将吸引器皮管放于集水盒内持续吸引，可保持地面清洁干燥，防止血源性疾病的传播。

3.5 仪器设备的安装与使用 将关节镜机器、灌注液放于患者的健侧，射频脚踏放于术者脚下，注意脚踏要用防水袋套好。台上、台下护士密切配合，正确连接各导线，打开电源开关，检查仪器性能，正确调节各项参数。在使用射频汽化仪时要提醒手术医生离镜头远一点，防止损伤到镜头影响使用。

4 体会

肩关节镜手术需要特殊的沙滩椅位，摆放体位时要缓慢进行，密切注意患者循环系统变化，及时纠正血压的剧烈波动，尤其是年龄较大的患者，突然改变体位可引起急性循环失代偿，此时要提醒麻醉师密切监视患者的心率、血压等生命体征的变化。手术过程中要加强巡视，密切观察灌注液的使用情况，防止因疏忽造成液体走空影响手术进程。注意灌注液的流速和压力，给术者营造一个清晰的术野。另外，术中要时刻注意吸引器瓶是否吸满，及时更换，防止吸入中心吸引，影响使用。关节镜属于贵重物品，需专人保管，定点放置，定期检查，做好仪器设备的使用、维修登记工作。使用人员定期培训，熟练掌握仪器的性能、使用、保养方法，以提高仪器设备的使用效率，降低故障率。肩关节镜手术是在关节腔内进行操作的手术，一旦感染将严重影响关节的功能。我们在各个环节都要严格执行无菌技术操作原则，选择正确的灭菌方法，熟悉手术步骤，配合默契，缩短手术时间，将感染的概率降至最低。

[1] 张亚非，黄庆森.肩袖损伤的诊断和治疗进展[J].中国矫形外科杂志，2007，15(2):127

[2] 刘玉杰，卢世壁.肩袖损伤的诊断和进展[J].中华创伤杂志，1998，14(5):340

[3] 魏 革，刘苏香.手术室护理学[M].北京:人民军医出版社，2004.32