脑卒中吞咽功能障碍的早期康复治疗

徐雪敏 刘晓菲 赵秀花

(宁夏自治区第五人民医院大武口医院神经内科 宁夏石嘴山 753000)

吞咽障碍是急性脑卒中后严重的并发症，发生率为29%～64%［1］。出现吞咽障碍意味着不良预后，显著影响脑卒中患者的康复，导致住院时间延长，医疗费用、病死率明显提高［2］。急性脑卒中发病后除及时有效的应用药物治疗外，要尽早开始康复治疗［3］。只要患者意识清楚、生命体征稳定，神经体征48h不再进展后即可进行。即在不影响患者的抢救措施下，康复几乎与药物治疗同步进行。神经疾病的吞咽障碍是可逆的，但如果未能及时康复治疗，丧失恢复时机，就转为不可逆的，导致终身鼻饲进食。早期进行吞咽功能训练，还可防止咽下肌群发生废用性萎缩，加强舌和咀嚼肌的按摩和运动，提高吞咽反射的灵活性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我科2010年1月～2012年12月住院的急性脑卒中后伴吞咽障碍患者 ，均为初发脑卒中(脑梗死或脑出血);经CT或者MRI检查证实，年龄42～79岁、平均60岁。患者伴有吞咽障碍;其中脑出血15例，脑梗死15例。入选标准:①生命体征平稳，以饮食作呛、吞咽障碍为主要表现，或伴肢体功能障碍。②病程在1～4周;意识清楚，无精神障碍;③神经系统检查表现为单侧或双侧颅神经损害，双侧锥体束征阳性;④评价按照洼田饮水试验标准［4］。

1.2 方法

1.2.1 基本吞咽功能训练。嘱患者做对称微笑或皱眉的面部运动，张口后闭上，两侧交替鼓腮，使双颊部充满气体后轻轻吐气;患者张口，将舌头向前伸出舔上、下唇，然后作左右运动摆向口角，并抵压硬腭部;做吸吮动作，口唇紧闭旁拉动作;进行被动-主动的颈部旋转，侧屈及屈伸肌的训练;做咀嚼动作，空咀嚼;治疗师用手指顶住患颊某部，患者用舌顶推。以上训练项目根据患者具体情况有针对性地进行，每日数次。

1.2.2 冰拭子吞咽功能训练。将医用棉签蘸水冷冻。患者选择坐位或半坐位，头稍转向健侧，不能取坐位者可采取健侧卧位。用压舌板下压舌头，用冰拭子刺激舌软腭，刺激方向为向上向外侧，至皮肤稍发红，诱发吞咽功能;用冰拭子刺激舌硬腭和两颊唇，诱发咀嚼吞咽动作。

1.2.3 声门闭合训练。可先让患者充分吸气，憋住，然后慢慢吞咽唾液，再呼气，最后咳嗽。这是利用停止呼吸时声门闭锁的原理进行训练，最后咳嗽是为了清除喉头周围残存的食物。适用于咽下过程中引起误咽的患者。

1.2.4 摄食训练。当患者神志清楚、病情稳定、有咽反射并可随意咳嗽时就可练习进食。开始练习进食时，一般让患者半卧位，头稍前倾。偏瘫者，可采取健侧在下的侧卧位，颈部稍前屈，这样易引起咽反射，并可减少误咽。另外，患者颈部向患侧旋转可减少咽部食物的残留。进食训练用的食物应选则既容易在口腔内移动又不易出现误咽的均质胶冻状或糊状食物，如蛋羹、面糊等，还要照顾到患者的喜好及营养成分等。因为液状食物虽容易在口腔移动，但对咽部刺激弱，易出现误咽。固态食物容易刺激咽反射，误吸少，但需充分咀嚼，且不易移至咽部［5］。因此，患者可用蛋羹、面糊等食物进行初期训练，逐渐过渡到进普通饮食和水。训练时，一口的进食量以1小汤匙为宜，进食速度不要过快，每进食一口后，要让患者反复吞咽数次，尤其应注意的是，酸性和含脂肪多的食物吸入容易发生肺炎。

1.3 评定方法 分别在治疗前和疗程结束后当天，采用饮水试验标准进行评价:患者坐位，给予150mL温水口服。I级:一饮而尽，无呛咳;Ⅱ级:2次以上喝完，无呛咳;Ⅲ级:一饮而尽，有呛咳;Ⅳ级:2次以上喝完，有呛咳;Ⅴ级:呛咳多次发生，不能将水喝完。

2 结果

治疗前吞咽功能Ⅳ级24例，V级6例;治疗后吞咽功能I级15例，Ⅱ级9例，Ⅲ级3例，Ⅳ级3例。治疗后吞咽功能显著改善，其中显效24例，有效3例，无效3例，总有效率90%。

3 讨论

卒中后发生吞咽障碍的主要原因是损伤了与吞咽相关的神经结构，表现为口唇闭合无力致食物外流;舌肌和颊肌运动无力，不能有效将食物运送至咽部;咽部感觉障碍不能触发咽反射，不能诱发吞咽动作;咽缩肌无力致吞咽困难梨状窝大量异物滞留;由于咽喉肌瘫痪，舌根下压不够，会厌下垂无力，加上喉部上抬难，会厌关闭不全发生误咽;由于咽喉和气道上段 感觉障碍不能及时将异物咳出而发生误咽及肺部感染，严重影响卒中患者的康复，延长住院日，加重患者的经济负担，增加病死率。早期进行吞咽功能训练，一方面可加强舌和咀嚼肌的灵活性和协调性，并反射性刺激中枢神经系统使神经网络重组及侧支芽生，皮质感觉区扩大;另一方面早期训练可防止咽部肌群发生废用性萎缩［6］。早期进行康复训练可有效地改善脑卒中患者的吞咽功能，减少并发症发生，且越早干预越好［7］。在康复训练过程中，对患者吞咽障碍程度进行仔细评估，按不同程度制定不同的训练计划。采取专业人员与患者面对面的形式，向患者说明家属掌握康复训练方法，如食团配制、进食方法以及防止误吸入气管的措施［8］。同时注意患者及家属的思想工作，以最大地耐心帮助患者减轻悲观失望、恐惧焦虑等不良情绪的影响，使患者树立信心。对脑卒中后吞咽困难的患者，通过进行早期积极的康复训练，能明显改善和促进吞咽功能的重建与恢复。所以，脑卒中后吞咽障碍的治疗要以预防为主，强调“早发现、早介入、综合治疗”。

［1］Mann G，Hankey GJ，Cameron D.Swallo2wing Function af ter St roke:Progress andPrognostic Factor s at 6 Mont hs［J］.Stroke(S0039-2499)，1999，30:744

［2］杨亚娟，张 群.急性脑卒中后吞咽障得的康复护理［J］.实用护理杂志，1999，15(7):15

［3］姚丽萍.脑卒中吞咽障碍的早期康复训练［J］.护理与康复，2006，5(4):305

［4］李淑芸，张艳华.卒中单元模式下治疗脑卒中吞咽困难110例［J］.山东中医杂志，2008，27(1):535

［5］大西幸子，孙启良.摄食吞咽障碍实用技术［M］.北京:中国医药科技出版社，2000.7-18

［6］周惠娥，张盘德，张薇平，等.易化技术治疗延髓性麻痹吞咽障碍的临床观察［J］.中国康复医学杂志，2005，20(3):207

［7］冯 涛，戴艳萍，遇亚南，等.急性脑血管病患者吞咽困难的评价与康复治疗［J］.黑龙江医学，2008，32(1):23

［8］谢 娟.急性脑卒中吞咽障碍患者早期康复护理的效果观察［J］.临床护理杂志，2007，6(3):31