腓肠浅动脉逆行岛状皮瓣修复足踝部皮肤缺损

郝晓东 蒋攀峰 郑云龙

(河南省新乡市中心医院 河南新乡 453000)

足踝部创伤性软组织缺损临床上较为常见。足踝部软组织移动性差、血运差，损伤区常有骨、肌腱组织外露，局部可利用转移覆盖创面的组织较少。近年来，随着显微外科的发展，游离皮瓣移植技术得以广泛应用。我科根据Hasegawa［1］等的报告，利用腓肠浅动脉皮瓣修复足踝部皮肤缺损11例，均获成功。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年3月～2012年8月，我科开展腓肠浅动脉逆行岛状皮瓣修复11例，男8例，女3例，年龄20～53岁，平均41岁。交通事故6例，砸伤3例，机械伤2例，均为足踝部软组织缺损。其中跟部撕脱伤6例，足跟部皮肤溃烂，坏死5例，创面最大10cm×9cm，最小8cm×6cm，筋膜蒂长10～13cm，皮瓣旋转180°。

1.2 手术方法 小腿后部皮肤质量好，供区面积大，血循环丰富，皮瓣的血供来自腓肠神经伴行的腓肠浅动脉。手术在腰麻或硬膜外麻醉下进行，给予气囊止血带。如修复内踝部或足踝部的软组织缺损，患者取俯卧位;如修复胫前或外踝的软组织缺损，患者取侧卧位患肢在上。①皮瓣的设计:根据所需修复创面的大小，在小腿后侧中上1/3处正中线设计皮瓣，皮瓣筋膜蒂转折点不得低于外踝上5cm处，以保证腓肠浅动脉与腓动脉的肌间隙皮支吻合网的完整性。②皮瓣的切取:在设计皮瓣的近段及两侧切开皮肤、皮下组织及深筋膜。将皮肤与深筋膜固定数针以免皮肤与深筋膜剥离而影响皮瓣血运。在皮瓣近端切口中，切断结扎小隐静脉，在腓肠肌肉外侧头向深层处，找出腓肠内皮神经及其伴行的腓肠中间浅动脉，切断结扎之，将切断的神经血管束连同深筋膜随同皮瓣一起向远端掀起。在皮瓣近端因神经血管束位于腓肠肌肉，外侧头深层，无结缔组织与深筋膜相连，在皮瓣远端神经血管束位置逐渐变浅，与深筋膜之间有疏松结缔组织相连。应注意保护相连的结缔组织以免损伤其中的血管网，在皮瓣远端切断皮肤，而不切深筋膜。在小腿后正中线，自皮瓣远端切口至外踝上5cm处，直接切开皮肤及皮下组织，显露筋膜蒂，使腓肠皮神经，腓肠浅动脉及小隐静脉包含在深筋膜蒂中。切开深筋膜蒂两侧的深筋膜，并向远端游离至外踝上5cm处为止。至此为腓肠浅动膜、腓肠皮神经，小隐静脉及2cm宽之深筋膜位蒂的腓肠浅动脉岛状皮瓣已形成，可翻转覆盖小腿远端，踝部及足跟部的创面，供可用中厚皮片覆盖加以包扎，如皮瓣切取面积小可直接缝合。

2 结果

本组11例皮瓣全部成活。随访4～24个月，足踝部外形良好。皮瓣质地，色泽与周边组织相似，稍显臃肿。术后1年皮瓣皮肤感觉及足背外侧感觉障碍均有不同程度恢复。

3 讨论

小腿后部皮肤质量好，供区面积大，血循环丰富，以直接皮动脉为皮瓣的血供来自腓肠神经伴行的腓肠浅动脉。包括腓肠外侧浅动脉、腓肠中间浅动脉与腓肠内侧浅动脉，3条动脉之间有丰富的吻合支，互相吻合成网。在下胫腓间隙，腓肠浅动脉与来自腓动脉的肌间隙支互相吻合。在内踝后上方2～3cm处，胫后动脉有2～3条穿支动脉，穿出深筋膜上行，在内外踝连线中点上方5～6cm处，与下行的腓肠外侧浅动脉呈树枝状吻合，亦为小腿后侧逆行岛状皮瓣提供了丰富的血运。腓肠浅动脉逆行岛状皮瓣蒂部的血供是由腓动脉的肌间隙皮支而来，通过吻合支返流到腓肠浅动脉的领域，这是腓肠浅动脉逆行岛状皮瓣成活的依据。自从Taylor和Ham［2］1976年介绍了血管化的神经移植后，引起了人们对神经伴行血管对皮肤血供的研究，1991年Masquelet等［3］通过乳胶灌注证实了腓肠浅神经轴性血管岛状皮瓣的切取可能。65%的腓肠浅动脉下行至足踝关节，35%变为浅筋膜血管网，在这2种情况下，腓肠浅动脉与腓动脉穿支均有吻合网形成，皮瓣蒂部需包括深筋脉一并切取以保护浅筋膜层的血管吻合网，手术切取皮瓣时深筋膜蒂越宽，血供越丰富，皮瓣成活越有把握。本组11例深筋膜蒂切取均为2～3cm宽。临床观察血运丰富，该皮瓣的静脉回流是通过腓肠浅静脉、小隐静脉和来自腓静脉穿支静脉的浅筋膜静脉网，手术后一般皮瓣稍显静脉充血。但在手术后2～3周即好转。

切取皮瓣时，深筋膜层与皮缘必须保持完整不能分离，术中保留皮瓣内浅静脉和蒂部的部分深筋膜可提高皮瓣的存活率，一般保留足够宽度的蒂筋膜＞2cm，以保证回流通过充足。避免皮瓣肿胀。创面要求无张力覆盖。神经血管蒂不能扭转，形成自然弧度，皮下隧道要宽松，伤口包扎不要过紧。包扎后必须检查皮瓣血液循环，良好方可结束手术。术后应用扩张血管及解除血管痉挛的药物。笔者认为该皮瓣血供可靠，易于切取，易于在基层医院开展，不牺牲小腿主要动脉，皮瓣成活率高。

［1］Hasegawa M.Toriis，Katoch H，et al，The distally based superficial suralartery flap［J］.Plast Reconstr Surg，1994，93:1012

［2］Taylor Gl，HamFJ，The free rascularized nerve gratt，plast Reconstr［J］.Surg，1996，57:423

［3］Masquelet Ac.Romana Mo，Wolf G.skinisland flaps supp;ied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves;anafomic stadfand clinical expericnce inthe leg［J］.plast Reconstrsurg，1992，89:1115