20例医源性胆管损伤的诊治体会

黄 勇

(山东省苍山县人民医院外一科 山东苍山 277700)

医源性胆管损伤是肝胆外科永久的议题[1]。近年来随着胆管手术在基层医院的普及，尤其是开腹胆囊切除(OC)、腹腔镜胆囊切除(LC)及胆总管切开探查手术的广泛开展，医源性胆管损伤有增加的趋势。我院1998年1月～2013年1月共收治20例医源性胆管损伤的患者，诊治体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组20例患者中，男13例，女7例，年龄20～75岁，平均48岁。开腹胆囊切除所致胆管损伤12例，腹腔镜胆囊切除所致损伤1例，胆总管切开探查致胆管远端穿透伤7例。20例患者中，在本院手术所致损伤9例，院外手术台上急会诊及术后转入11例。在所收治的20例患者中，开腹手术致肝总管横断伤5例，肝总管误扎3例，肝总管横断并肝总管、胆总管部分缺损2例，右肝管误扎1例，右肝管横断1例;腹腔镜胆囊切除致肝门胆管横断1例;胆总管切开取石并胆管探查致远端胆管穿透伤7例。

1.2 临床表现及诊断 20例医源性胆道损伤患者中有12例在术中发现胆管损伤，分别给予行胆管对端吻合、胆管－空肠Roux－Y吻合、胆管穿孔处置管引流+T型管引流及腹腔引流，均达到了I期愈合的结果。其余患者分别在术后1～5天出现腹痛、弥漫性腹膜炎、发热、黄疸等一系列症状。为明确胆管损伤情况分别行腹部B超、T管造影、上腹部CT检查、腹腔诊断性穿刺、ERCP逆行胰胆管造影、核磁胰胆管成像等检查，通过以上检查及结合临床资料，诊断医源性胆管损伤并不困难。

1.3 处理方法 所经治的20例患者中，术中发现胆管锐器横断而无热力损伤行胆管对端吻合并T形管引流2例，肝总管、胆总管部分缺损行肝管—空肠Roux－Y吻合，吻合口内置支撑引流6例，胆总管下段穿孔自穿孔处置引流管进入胆管，同时置T型管引流7例;II期行肝总管引流，III期行左右肝管整形，肝管—空肠Roux－Y吻合1例;拆除结扎线并行胆管修补T型管引流2例;行右肝管修补1例;行右肝管－空肠Roux－Y吻合1例。

2 结果

所经治的20例患者术后均给予回访，回访时间为6～24个月。其中腹腔镜所致肝门胆管损伤经历了肝胆管外引流→左右肝管整形并肝管－空肠Roux－Y吻合→吻合口狭窄→再次吻合口整形→痊愈。另外1例患者术后0.5年出现吻合口相对狭窄引起反复发热、腹痛，经腹部CT、MRCP检查示原吻合口相对狭窄、肝内胆管相对扩张，经二次吻合口整形患者痊愈;其余患者经对症处理后均I期痊愈出院。

3 讨论

3.1 医源性胆管损伤的原因

3.1.1 解剖因素。①胆囊位置异常:如肝内胆囊、横位胆囊、胆囊移位;②胆囊管变异:如胆囊管与肝总管或右肝管平行甚至与右前肝管靠近，并以结缔组织形式并行一段距离后汇入肝总管右壁;③胆囊管与肝总管汇合部位异常:如胆囊管斜行跨过胆总管的前方或后方汇入胆总管左侧壁或汇入胆总管后壁;④胆囊动脉、肝右动脉异常:如副胆囊动脉、肝右动脉起源异常、毛虫驼背肝右动脉、肝右动脉或胆囊动脉经肝总动脉前至胆囊。

3.1.2 病理因素。①肝脏疾病导致肝脏肿大－萎缩综合征致胆囊向后向左移位。②由于胆囊急性炎症致Calot三角区组织水肿与粘连，导致局部解剖层次不清，尤其是胆囊萎缩纤维化及Mirizzi综合征引起Calot三角结构变异扭曲，将胆囊、胆囊管、肝总管粘在一起，分不清彼此的关系易致胆管损伤。此外肝硬化门脉高压症时胆囊周围的静脉常充血扩张，损伤后常引起异常凶猛的出血，同时肝硬化患者凝血机制障碍，术中广泛渗血因显露不清而误伤胆管。

3.1.3 人为因素。①麻醉不满意术野显露欠佳，术者经验缺乏对胆囊常见的变异及异常病理情况缺乏正确的判断;②术者缺乏严谨、认真的科学态度，认为胆囊切除术是小手术;③不严格掌握LC手术适应证，片面追求LC手术的成功率;④刻意追求小切口而忽视直视下操作的重要性。

3.2 医源性胆管损伤的处理

3.2.1 最直接的修复。此方式是行胆管 －空肠Roux－Y吻合，其再次手术率为19%，较其他手术方式为低[2]。本组7例分别切除胆总管、肝总管及左右肝管患者均行胆管－空肠Roux－Y吻合或右肝管Roux－Y吻合并支撑引流，除1例术后出现吻合口相对狭窄6个月后行吻合口再次整形外，其余患者术后均无吻合口狭窄及胆漏情况的发生。另1例LC致高位胆管损伤患者经历了肝胆管引流→肝门胆管整形后胆管－空肠Roux－Y吻合→术后吻合口狭窄→再次吻合口整形、支撑引流→痊愈。对二期引流、三期吻合的患者，术中要解剖原断端，彻底切除瘢痕组织，全层一次性黏膜对黏膜缝合。吻合口要尽量保证吻合口无张力。空肠袢的长度要大于40cm，以减少胆汁的返流。吻合口内置支撑管自空肠内引出以支撑引流，减少胆漏及吻合口狭窄情况发生。支撑引流管要求放置3～6月，术后造影显示吻合口无狭窄后方可拔除。国内也有不置主张支撑引流管的报道，关键是吻合后要求吻合口内壁光滑、间断、外翻无损伤缝合。

3.2.2 胆管端端吻合。术中发现胆管横断后可立即用5.0可吸收线黏膜对黏膜间断吻合，要求线结打在吻合口外，吻合后在胆管另选一处切开置入与胆总管直径相似T型管。其中一臂越过吻合口以支撑引流，吻合后可打开十二指肠外侧腹膜，游离十二指肠及胰腺头部，以保证胆管吻合处无张力。行胆管端端吻合必须具备以下条件:①胆管直径应大于5mm;②胆管断端血运良好;③断端整齐黏膜完整光滑;④胆管缺损不能大于2cm;⑤吻合后保证吻合口无张力。

3.2.3 T型管引流并伤道引流。对于胆总管探查时胆管探子所引起的远端胆管穿透伤，术中证实胆管远端无残余结石及肿瘤生长后，我们选择与胆管穿孔大小相近的引流管。一端置入胆管内，另一端经伤道引出体外并固定。胆总管内依然置T型管引流，十二指肠外侧置腹腔引流。4周后分别拔除伤道引流管及T型管，本组所经治的7例患者均疗效满意。

3.3 手术时机的选择 术中及术后(24h内)发现胆管损伤应及时处理，其修复后成功率高。手术24h后发现的胆管损伤，由于大量胆汁进入腹腔迅速形成胆汁性腹膜炎，组织严重水肿，此时做任何修复手术都有出现严重并发症的可能。本组1例LC术致胆管损伤患者，术后2小时即出现腹部剧烈疼痛，24h后出现弥漫性腹膜炎，同时自腹壁穿刺孔渗出胆汁，再次手术探查见胆总管自与胆囊管汇合以下被钛夹闭合后横断，近端胆管致肝门处被电刀灼烧切除。因损伤位置高胆管回缩，术中仅行肝胆管外引流，半年后第3次手术切除肝门瘢痕组织，行左右肝管整型后行肝管－空肠Roux－Y吻合并吻合口支撑引流，历经2年康复。所以对于24h以后发现的胆管损伤合并腹膜炎者应采取近端胆管引流及有效的腹腔引流，待炎症消退，腹腔环境稳定后再行重建修复手术，减少术后吻合口狭窄的可能性发生。从理论上推断，确定性胆管修补的手术时机应选择在局部炎性反应轻微的损伤期和炎性反应已得到有效控制的修复早期[3]。

3.4 医源性胆管损伤的预防 ①采用顺逆交替的方法进行胆囊切除，胆囊切除最关键的是解剖胆囊三角，无论是OC还是LC，胆囊颈部及胆囊壶腹处均应钝性分离，如胆囊颈部有结石嵌顿，可先行胆囊减压或切开胆囊取出结石，若”三管“关系不明确须行术中造影。②熟练掌握电视腹腔镜技术，加强训练，严格掌握腹腔镜胆囊切除的适应证。③熟练掌握胆总管探查方法，探查胆总管下端动作要轻柔，顺其管道走形方向，先用尿管探查，再用胆管探子探查，若遇狭窄或梗阻不要强行通过，必要时游离十二指肠外侧在左手引导下进行探查，避免造成胆管下端、胰管、十二指肠壁的损伤。④对术中意外出现的大出血，切忌盲目缝合、钳夹止血，应通过小网膜孔以左手拇指、示指压迫肝－十二指肠韧带血管以确切止血。⑤对于特殊类型病例变化，如Mirrizzi综合征，在胆囊管与胆总管并行的基础上嵌顿于胆囊颈部或胆囊管的结石，引起周围组织炎症反应发作，导致胆囊管及胆总管粘连。无论是开腹胆囊切除还是腹腔镜胆囊切除最易损伤肝外胆管，应高度重视，必要时行胆囊大部切除。⑥胆管或上腹部手术完毕后，应常规探查胆管解剖结构，生理盐水冲洗腹腔后以干纱布压迫术野数分钟，观察纱布染色情况，以早起发现损伤的胆管并给予及时处理。刘哲等[4]关腹复查有无损伤以提高术中损伤的发现率，对及时正确有效处理胆管损伤有重要意义。

[1] 黄志强.胆管损伤:肝胆外科永久的议题[J].中华普通外科杂志，2001，16(3):371

[2] 黄晓强，黄志强.医源性胆管损伤的处理[J].中国实用外科杂志，2008，28(2):153

[3] 董家鸿.医源性胆管损伤及损伤性胆管狭窄的现代外科处理[J].中华消化外科杂志，2008，7(1):6

[4] 刘 哲，段卫东，刘永雄.医源性胆管损伤致伤机制及分类初探[J].中华肝胆外科杂志，2005，11(3):161